公立医院改革“顶层设计” 三级医院或将关闭门诊(6)

复旦大学医院管理研究所所长 高解春：

取消普通门诊时机未到

三级医院取消普通门诊，实质就是分级诊疗的问题。目前，社区首诊、分级诊疗、双向转诊是世界上通行的一种就医模式，已经被验证是可靠而高效率的管理办法。但在我国，社区首诊、分级诊疗、双向转诊却做的非常不理想。

为什么那么多患者抵触分级诊疗，而直奔大医院看病呢?答案可能是百姓对当下基层医疗机构的服务水平长期不满意。这种“不满意”应该怎么看待，难道只是一个就医观念落后的问题?在我看来，这不足以解释这种现状，它的存在恐怕另有原因。

当下，在很多基层医疗机构，尤其是社区医疗服务站，具有本科学历的医生比例多少，数字恐怕不太乐观。在基层医疗机构，看起来不缺医生，但接受过标准化的医师住院培训、并定期接受严格专业考核的全科医生，以及高职称医生却还是少得可怜。

取消普通门诊的前提是一级医院和二级医院守门人制度真正建立，常见病多发病在基层都能解决的情况下，那么，三级医院某种意义上才能逐渐被释放出来，看一些危急重症。在国外，三级医院所有的科都是专科，没有普通科。但是现在很多人并不知道自己的病应该看什么科，没有初步检查的话，即使是一个很有经验的分诊医生，马上去让患者去看哪个科是不现实的!

因此说，在这样的前提下，现在三级综合医院取消普通门诊还不是时候，会导致很多问题，造成医院看病就医更加混乱——患者不知道去哪个科看病。但是，现在一些三级专科医院取消普通门诊是可以的，比如阜外医院就是看心血管病的。

目前，有的地方的做法比较偏激，必须要先到一级医院看病，之后才能转诊到三级医院。但是根据目前情况，还不太可行，恐怕会导致医疗服务的断层和缺口，与医疗改革的方向背道而驰。

当前，世界各国医疗机构引导的方法并不是简单的、强制的行政引导，而是用价格梯度引导和支付比例引导，看专科的费用和看普通科的费用是不一样的，其支付比例不同——在一级医院和二级医院看普通科报销比例高，在三级医院看常见病报销比例低。这样，看病群体的重心就会逐渐下沉，三级医院的普通门诊就会越来越少，从这方面来说，三级医院取消普通门诊是可以的。

取消普通门诊是一种理想化的模式，取消普通门诊时机还不成熟。目前，50%以上患者到医院看病，他并不知道自己患的哪个专科的病。另外，我国的一级医院的“看门人”制度还不完善。如果又强制患者必须到一级医院看病后才能到三级医院去，这就回到了行政强制引导，是不可行的。