按疾病诊断分组：医患保联动的社会共识(2)

打造推行DRGs的环境

上世纪80年代，DRGs被引入中国。研究者希望利用此项技术在中国实现对医疗费用的有效控制，但挑战不可避免。

首先，在技术上，诊疗收费标准难以制定。这源于我国不规范的临床路径和医疗卫生信息系统难以对诊断精确分类，难以核算临床操作成本。这也说明，我国医疗卫生法制和管理水平尚处于发展阶段，对分类标准尚未形成共识。

其次，在管理上，尽管卫生管理部门积极促进，试图以此推进临床路径建设，但医疗保险基金管理机构有畏难情绪，医疗机构贪图利润而没有打造束缚自己的“脚铐”的积极性，进展十分有限。

综上所述，笔者认为，我国推行DRGs应遵循以下路径：

克服体制障碍 对医疗机构、医生和医疗保险基金实行去行政化管理，建立医、患、保联合推行DRGs-PPS的行动组织，如医疗保险协会、研究会等;制定相关标准和评价指标;由具专业性的第三方社会组织进行评价，并定期向社会公布年度评价报告。

克服法制缺陷 根据我国社会保险法制定《医疗保险条例》、《医疗服务协议条例》和《医疗费用结算办法》，为全员全病种推行DRGs打造法制环境，将DRGs-PPs纳入医疗服务协议范畴，建立利益相关人的对话平台和协商机制，确保医疗服务协议的订立和全面履行。

克服能力缺陷 (1)管理方应熟悉DRGs-PPs知识和医务人员的心态，参与DRGs-PPs的制定和修订及其执行监督，学会与第三方评价组织沟通;(2)在保障参保患者利益的基础上，科学厘定总额预算标准，建立对接医疗机构临床路径管理的信息通道;在推行DRGs-PPs结算制度中，按照激励相容的原则将结余资金用于奖励医疗机构和医务人员;(3)认真研究和建立医疗保险基金的平衡机制，通过DRGs-PPs和总额预算管理，规范医患行为，从而抑制人均医疗费用增长率(控制在8%左右)，并与经济发展水平的相关指标联动;在卫生医疗费用财政支出达到30%的条件下，实现个人支出在20%以内的目标，从而建立抑制“看病贵”问题的机制，实现医疗保险管理服务能力的升级再造。

攻克技术难题 依法建立“三医联动”(医保体制改革、卫生体制改革与药品流通体制改革联动)机制，明确各部门的合作职责，总结现有经验，强化医疗机构信息化和临床路径标准化管理，确保病例首页达标，由此建立中国版、年度版的DRGs-PPs结算付费制度，并将其纳入医疗服务协议管理范畴。

2012年，北京市在6家大医院推行既定总额预算下108个病种的DRGs-PPs结算付费实验，结余资金归属医疗机构。评价指标包括便利性、患者可负担性、供方可负担性、保方可负担性、医疗质量、服务能力、服务效率等。结果表明，试点医院与非试点医院比较，患者个人费用降低11%，医疗保险基金支付降低3%，医疗机构节省支出14%，医疗服务难度系数提高8%，两周再住院率减少12%，平均住院日缩短30%;医疗服务质量有保障、效率相对好，医、保、患三方均比较满意;但因医用耗材没有纳入指标体系，成为医患可乘之机，导致严重超支。在目前中国医疗保险基金“开源有限、节流必须合理”的压力下，北京市的经验值得借鉴。

(作者单位：清华大学公共管理学院)