您所在的位置:首页 > 资讯中心 > 专家看法 >  按疾病诊断分组:医患保联动的社会共识(1)
时间:2013-06-27 09:32 作者:杨燕绥 来源:中国医药报

按疾病诊断分组:医患保联动的社会共识(1)

    [导读]我国社会保险法提出了通过医疗服务协议规范医疗行为,以有限的医疗保险基金购买合理的医疗服务的指导原则,这标志着我国将以社会契约的方式建立医、患、保联动的管理模式。相对于行政管理模式来说,这也是社会进步的一种表现。清华大学公共管理学院专家杨燕绥认为,按疾病诊断分组(DRGs)正是医、患、保联动的社会共识,具有医、患、保三方常和博弈和多方参与的社会治理功效。

    标签:疾病诊断DRGs

    内容导航:
     第 1 页:体现社会治理功效  第 2 页:打造推行DRGs的环境

    我国社会保险法提出了通过医疗服务协议规范医疗行为,以有限的医疗保险基金购买合理的医疗服务的指导原则,这标志着我国将以社会契约的方式建立医、患、保联动的管理模式。相对于行政管理模式来说,这也是社会进步的一种表现。笔者认为,按疾病诊断分组(DRGs)正是医、患、保联动的社会共识,具有医、患、保三方常和博弈和多方参与的社会治理功效。

     

    体现社会治理功效

    1.分担费用风险,制约道德风险

    医疗保险基金的初级功能在于分担参保人的医疗费用,我国部分地区已将此分担率提升至70%~90%(农村居民医保分担率相对较低),继续提升将陷入“破缸取水”的困境。目前,我国医疗费用达到企业工资总额的8%,城乡居民人均医疗费用以年均20%的速度在增长(远高于CPI、GDP、社会平均工资、居民消费支出等增长水平),但居民卫生总费用支出占比仍然高达37%(经济合作与发展组织国家这一比率在10%~15%)。优化医疗保险基金的支出结构,就是要按照医疗保障“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本方针,在利益相关人(医、患、保)之间建立治理机制,将人均费用增长水平与经济社会发展的相关指标联动,确保医疗保险基金在中长期(5~10年)做到收支平衡。

    美国哈维茨教授创立的机制设计理论提到了“激励相容”,即在市场经济中,每个理性经济人都会按自利规则行动,这就需要有一种制度安排,使行为人在追求个人利益时,与实现他人价值和公共价值最大化的目标相吻合。在现实生活中,只要存在“信息不对称”现象,就必然存在道德风险,而医生存在的道德风险通常会发生诱导患者需求及导致过度医疗等问题。因此,构建治理机制以约束医患行为就成为医疗领域的重要议题之一,该机制应该建立在医疗服务费用结算领域。

    2.建立多方联动治理机制

    利益相关方的博弈区分两方博弈和三方博弈,医、患、保属于三方博弈范畴,但以往的结算方式均属于两方博弈——医保基金管理机构在代表参保患者的话语权时,已将两者合而为一,将医生视为对立面。医生在控制信息和决策权的条件下,分别利用其与医保和患者之间的信息不对称,或减少服务,或增加费用。在此情况下,无论是按项目付费、按住院日付费,还是按人头(次)付费、总额控制付费,医生均有可乘之机。复合型付费方式在一定程度上减少了这种机会,但由于将医生视为对立面和简单控制对象,即使采取建立现场稽查队伍和联网监控系统,乃至建立医保医师档案、诊疗项目库、药品代码库、定点机构库等手段,医生仍然有空可钻。其实,医疗服务首先是道德问题,其次才是医术和费用问题。解铃还须系铃人,只有在医生参与的条件下,就临床路径管理达成共识且不断更新,才能建立医、患、保多方联动的治理机制。

    3.形成各具特色的DRGs

    按病种付费方式的起源地是美国,他们将按病种付费称为按诊断相关分组预付费(DRGs-PPs),即在DRGs基础上,通过科学测算制定出每一个组别的付费标准,并以此标准对医疗机构进行预先支付。根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素,把病人分入500~600个诊断相关组,然后决定医疗服务补偿标准。DRGs结算方式具有医、患、保三方常和博弈和多方参与的社会治理功效,DRGs需要针对执行中的新情况逐年修订,并达成社会共识。

    21世纪以来,世界上有20多个国家在推行DRGs和按病种结算,不同国家结合自身特点采取不同方案,形成了各具特色的DRGs。2002年,德国在接近超级老龄社会时通过了《病例费用法案》,建立了一套引入DRGs付费机制日程表。2009年,DRGs作为相对有效的医疗保险基金控制措施,在该国进入强制性全面推行期。

    共2页: 1 [2]下一页
    • 这篇文章对您是否有用?
    • 非常有用 有用 一般 没用 垃圾文章
    相关热词搜索: 疾病诊断DRGs
    网友热评按疾病诊断分组:医患保联动的社会共识(1)
    更多评论>>
    验证码: 点击图片可刷新验证码

    • 聚焦