张焕祯：台湾医疗体系值得大陆借鉴(2)

控费：低成本高质量

过去17年来，台湾用最低的成本达到了最高的质量。这是台湾医改非常成功的地方。但台湾医疗费用控制的问题就在于过于严格，而且已经导致医院成本不足以维持质量。

记者：今年是台湾健保改革实施第17年，台湾在医疗控费效果方面是出了名的。在这方面，大陆如何借鉴?

张焕祯：过去17年来，台湾用最低的成本实现了最高的质量。可以这样说，台湾的医疗是全球投资回报率最高的地方，老百姓用最少的钱得到了最好的照顾。这是台湾医改非常成功的地方。

台湾从1995年实施全民健保，有计划、分步骤地推行总额预付制度，到2002年已全面推行。台湾总额预付的推行效果比较好，5、6年前就已经控制住了医疗费用。但台湾也因此淘汰了好多经营不善和规模不够大的医院。原来台湾有800多家医院，后来剩下400多家，淘汰掉将近一半。所以我个人的建议是，大陆最好发展渐进总额预付制度，但又不要影响医院发展。

记者：在实施总额预付过程中，医院有动力吗?台湾在实施总额预付方面是否对医院有奖励?这也是大陆目前面临的问题。

张焕祯：在台湾，如果健保局给医院的评价好就会给予奖励。我建议中国大陆应该把激励制度设计好。但现在大陆在医保激励上有问题，评价标准不统一，而且有很多障碍。

记者：在大陆，部分医院把总额费用的任务下放到科室，台湾有这样的现象吗?

张焕祯：在台湾，控制医疗费用不是用一种方法，而是用多种方法。最重要的是，这个问题是院长负责的范畴，医生不用考虑经营，科主任也不用。所以，改革后最不好过的就是院长。院长应该有非常高的管理能力。

记者：台湾在控制医疗费用过程中有没有产生过问题?都有哪些?

张焕祯：问题是有的，医疗控制费用应该有限度的。巧妇难为无米之炊，要想马儿肥，还要马儿不吃草--这是不可能的。

台湾医疗费用控制的问题就在于过于严格，而且已经导致医院成本不足以维持质量。首先医院在总额预付下要控制成本。其次，在评鉴机构和健保局的监督下，医院又要保证质量，而且无法推诿病人。这样下来，医院只能缩减规模、缩减病房，或者一些小的医疗机构无法维持运转。为什么去年开始，台湾大医院都在缩减床位和裁剪科室，而且有些小医院倒闭了?原因就在于此。台湾医院以前是浪费严重，现在是不断地压缩费用。

医院评鉴：公平公正真做到

台湾医院评价做得非常好，真正能做到公正公平，这在大陆还是比较难。其实过去台湾评鉴也不是现在这样公正的。

记者：刚才提到，台湾医院质量控制和评价是大陆可以借鉴的，现在大陆也在重新对2011年以后评为三甲的医院进行评审。台湾医院质量控制和评审具体来说是怎样的?

张焕祯：先说说质量控制，在台湾评鉴机构和健保局都控制医院的质量。首先台湾所有医院都要强制接受评鉴，评鉴机构不管成本如何，只管医院的质量。另外，健保局对医院是既管质量，也管成本控制。比如说，假如医院为了控制成本推诿病人，健保局就会受到病人投诉。医院受到健保局三次处罚后，健保局就会和医院解除合约。这对医院来说是很关键的，因为病人完全自付看病太贵，所以病人是不会看没有医保的医院的。

关于医院评鉴。台湾医院评鉴做得非常好，真正能做到公正公平，这在大陆还是比较难。

其实过去台湾评鉴也不像现在这样公正，评审的时候也会有很多小动作，到处请客吃饭，吃吃喝喝。台湾医院评鉴做了十几年，现在完全不同了。现在是评鉴机构单线通知医院，当天评鉴完后马上出分数，然后提交给第三方机构，没有办法改变结果。到后来，医院的精力不是放在请客吃饭上了，而是放在了提高医院服务质量上。

医保：每一笔都审查

健保局对医院每一笔医保资金使用情况都会审核，审核完毕才可以决定是否给医院钱。如果有问题，它完全可以不给医院钱。这个制度是站在病人立场上的。

记者：大陆现在也在探索总额预付，希望通过医保部门控制医院医疗费用。但一个重要的问题是，医保没有这方面的动力。台湾医保对医院的审查是怎样的?

张焕祯：台湾医保的审查制度很严格。健保局对医院每一笔医保使用情况都会审核，审核完毕才可以决定是否给医院钱。如果有问题，它完全是可以不给医院钱。这个制度是站在病人立场上的。

另外，健保局对医院一视同仁。也就是说，不管是大医院还是小诊所，只要病人看病，病人付的钱都是一样的，但前提是医院或者诊所的能力和设备必须达到相应的统一标准。只要医院达到一定能力和规模，就可以申请医保，而且得到的待遇和其他医院都是一样的。

受压榨的“血汗医院”

现在台湾最大的缺点是，由于政治力量的介入，没有精算成本制度。政府是讨好老百姓的，只会去压缩医院。这样，医疗服务机构得不到适当的待遇。

记者：台湾现在实施的是全民医保制度，大陆也正在建设全民医保。您对此有何建议?

张焕祯：台湾现在施行全民医保，无论是大病小病还是病什么都保，病人没有所谓“灾难医疗支出”。但台湾的问题就在于，保险没有准入，保险项目太多，医保个人自付太少。

我的建议是，大陆首先一定要控制医疗费用，像现在二级医院、三级医院不断扩张，国家将来会无法承受。另外，个人缴费比例应该适当提高，或者能建立一个动态的调整机制比较好。

记者：目前台湾在医保制度方面最大的问题是什么?

张焕祯：最大的缺点是，由于政治力量的介入没有精算成本制度。政府是讨好老百姓的，只会去压缩医院。这样，医疗服务机构得不到适当的待遇。造成的后果就是医院每年就是固定的钱，也不能请更好的医生或者购买更好的设备，因为这样就超过了预付额度。医院又不能不让病人看病，假如被病人投诉的话，被罚三次就会失去和健保局的合约。医院因此受到严格的控制，甚至是压榨。因为医院成本太紧张，所以一直压榨医生，又因为病人一直告医生，所以出现了内外妇儿“四大皆空”的现象。不过健保局也已经作出了调整，今年会拿出40亿新台币，支持这四个科的发展。