郎咸平：中国医改成功关键在哪？(2)

美国如何踏进医改“雷区”

美国的医改是非常复杂的，如果你仅仅看我们媒体报道的话，基本都看不懂，为什么呢?因为我们媒体也从来没有搞懂过，这些媒体基本上都是看到人家的新闻稿怎么写，它们就怎么写。到最后我们发现竟然没有从美国的医改学到一点真东西。

我们首先看下，美国为什么要进行医改?因为美国的医疗出了重大危机，像美国这样一个发达国家，基本上一年要花2.4万亿美元在公共医疗卫生上，但仍然还有8000万人没有常规的医疗保险，差不多占了美国人口的四分之一。原因是什么?就是因为美国的医疗保险实在是太贵了，为什么这么贵呢?因为美国的药厂和保险公司是挂钩的。美国医生要开药的话，保险公司有个目录，在这个目录里会明确地规定如果感冒的话，就只能开哪两个药，肝病能开哪几个药，还有其他什么病开什么药，而且什么牌子、什么成分的药，价格多少都讲得非常清楚。这是什么意思呢?其实就是由保险公司来监管医生，医生开药不能超过保险公司的目录。而找医生看病的病人呢，大概两种，一种是没有保险的个人，这些人看病的话，就得自己出钱，但大部份是属于另一种情况的，这些人是企业提供的保险。

但是美国药厂的财力非常雄厚，有很大的政治力量。每当这些药厂推出新药或者推出一些新的医疗设备的时候，就会想办法透过国会等立法部门，把这些药和医疗设备纳入保险公司的承担范围。比如说一种药本来是卖5块钱的，现在发明了一种新药卖100块，这些药厂就可以透过他的政治游说或者政治力量，让保险公司把这个新药放在目录里，从而形成了药厂和保险公司挂钩的局面。按照新目录，医生就可以开贵的药，没有保险的病人就遭殃了，因为医生给他们开这种药的话，他们就得付更多的钱。而对于有保险的病人来说，因为他们的保险是由企业来缴的，药价一增长，企业就必须向保险公司缴纳更高的保费，否则企业的员工根本看不起病。我们以通用汽车为例，你能想象得到吗?每一辆通用造的车子基本要分摊1500美金的员工保险费。但是，日本丰田公司的每辆车子只需分摊200美金。所以仅仅从保险费来看，通用汽车的负担就比日本丰田公司重得多，通用汽车公司的竞争力就已经被扼杀了。

因为这种不合理的流程，美国老百姓从1993年到2003年这10年当中，医疗开支就从9000亿美元增长到17000亿美元，人均开支从每年的3354美元增长到5670美元。而且根据哈佛大学2005年公布的一份对全美国1700个个人破产案件的研究结果显示，这1700人里，半数以上破产的原因就是无法承受沉重的医疗开支，而这些人当中有75%是有医疗保障的。想想看，这些有医疗保障的人竟然还会因为无法承受医疗开支而破产，可见这个医疗费有多贵。美国的医疗费为什么这么贵?就是因为这种药厂跟保险公司挂钩的不合理制度的存在。

历任美国总统都曾对医疗保险进行改革，其实动作最大的就是克林顿了。在克林顿时期的医疗改革中，他的老婆希拉里担任美国医疗保险改革委员会的主席，也费了不少力气，但是两年之后还是不得不宣告失败。而这一次的美国医疗改革，不论奥巴马是通过他的个人魅力也好，还是通过国会游说也好，尽管仅仅是以非常些微的比数，通过了这个医疗改革法案(大概212票对209票)，但是过关的意义却是非常重大的。奥巴马是怎么改革的?其实奥巴马真正做的事情就是切断保险公司跟药厂之间的挂钩。他可不是像我们一样来个行政命令或者红头文件来做切割。他是往里面加入了一个很有创意的因素，叫做“富人”。奥巴马提出了一个医改税，也就是说除了薪水之外的奖金、花红、期权、股息一般都是有钱人持有的，这样做的话，实质上就是等于是通过向富人征税来补贴穷人的医疗保险。举例而言，对于年收入低于8.8万美元的穷人，他们的医疗保险是由美国政府透过医改税进行全额补贴的。

要知道，富人可不想多缴税，除非吃饱撑的。但是按照这次通过的法案你又不能不缴纳，那就要想办法将税款降到最低。但是如果病人多看病，多用贵的药，就需要更多的保险费，富人就要因此缴更多的税，那富人当然感觉更不爽了，对他们来说，如果必须缴税的话，那缴的税自然是越少越好，。 那么请各位想一想，富人为了少缴税会干什么呢?他们会找保险公司算账，不准保险公司把贵的药放进目录中。我们都知道，富人的力量是非常强大的，他们在国会有非常强大的议价能力，绝不逊于药厂，因此富人也像药厂一样透过国会等机构，逼迫保险公司不准把价格贵的药放进目录，最后的结果就是由富人来监管保险公司，从而让保险公司重新审核目录，将价格贵的药全部剔b除，这样保险公司的目录里就都是便宜的药了。因此医生在给病人看病的时候，开的都是便宜药，这样不但个人的负担减轻了，富人的负担也跟着减轻了，这就形成了一个良性循环——医生开便宜药，用便宜仪器，保费自然就降低了，富人就能少缴纳医改税，富人尝到甜头以后，就会更想尽各种办法让药厂研发更便宜的药……