周静(化名)是某三甲医院的一位资深护士长，一直被HIS系统的医嘱问题困扰着。该医院从2007年开始重新建设HIS系统，历时2年多才正式上线，该系统是由国内一家知名的上市公司提供的，但是，自上线开始，许多问题就一直困扰着临床医护人员，直至今日，这些问题也始终没有得到很好的解决，给临床工作带来很大的负担，严重影响了工作效率和工作质量。

医嘱的重要性

医嘱(order)是医生根据患者的病情，在诊断和治疗过程中，在指定时间段内对患者的饮食、护理、检验、检查、治疗、手术等方面的指示。医嘱需要各个部门不同职责的医务人员协同配合完成。计算机化的医嘱录入(computerized physician/provider order entry, CPOE)是利用电子化的途径为患者诊疗过程中录入医学指示的过程。这些医嘱指示通过计算机网络与医务人员或者相关部门(药房、医技)进行沟通，协同达到诊疗目的。也有人称之为电子医嘱(electronic order)、计算机化医嘱。

从医院信息化发展过程来看，HIS系统首先作为收费系统来应用，并不包含医嘱系统，随着医院信息化的深入，医嘱系统已成为临床信息系统的重要组成部分。医嘱系统首先要有各种属性设置和完善的医嘱字典，也要和药品字典、收费字典协调工作，同时医嘱还具有开立、审核、执行等不同的流程。因此，医嘱系统确实是一个非常复杂而且不容易做好的系统，同时也是对临床工作影响最大的一个系统。

现有医嘱系统的几点问题

周护士长总结了医嘱系统在使用中的诸多问题，归纳如下：

第一：医嘱分解不准。在药品医嘱中，频次是一个很重要的概念，在临床上习惯用QD、TID等来表示。当医生开具长期药品医嘱时，如果使用的频次是BID，按医院的常规是一日两次，即9：00给药一次，15：00给药一次。如果医生在上午11：00开出的这条长期医嘱，那么系统就应该依据频次设置进行判断，不应分解上午9：00的药品， 可是现在的医嘱系统未加以判断，还是按照全天进行分解，这样就多生成了一顿药。一个科室每天的药品医嘱至少几十条，于是药班的护士就需要逐条核对，删掉多分解出来的医嘱。护士同志每天看的眼睛都花了。更有甚者，到患者出院结算时，会发现患者的护理天数、床位费，甚至住院天数都不对，常常引发不必要的医患纠纷，周护士长与其他科室沟通后发现，临床大多数科室都存在这个问题。

第二：医嘱设计不完整。医嘱应是一个连续的行为，典型的三部曲是医生开立、护士审核、护士执行，需要在医嘱执行过程中反复的核对，临床上很强调医嘱的闭环管理，在现阶段信息系统还没有完全延伸到床旁的情况下，传统的办法是使用纸张确认。现有系统会自动生成口服药摆药单、输液巡视单，但是却没有自动生成治疗单。对于一个危重患者来说，持续的心电监测、血压监测、呼吸机辅助呼吸、血糖监测、鼻饲、雾化吸入、换药等一系列的处置和治疗行为非常繁杂，如果没有一个治疗单作索引，难免顾此失彼，挂一漏万。科室为了医疗安全，现在只能采取手工的方式进行记录，信息系统的优势未能充分发挥出来。

第三：记账不准。对于临床科室的医护人员来说，对信息系统的最低要求是自动而准确的记账，但是现实情况往往差强人意。首先是医嘱分解的不准确带来了记账的不准确，其次是一些消耗材料的记账混乱。举例来说，一条静脉输液的医嘱可能会产生输液器、注射器等消耗材料，当连续输液时，输液器的使用就会减少，而输液器的规格和品牌也有不同，这和使用习惯、药品规格都有关联。因此把医嘱和耗材强制绑定一定会产生很多错误，无法适应临床工作随时变化的情况。

第四：医嘱开立不方便。对医生来说，医嘱的设计原则应该是简单易用，能在最短的时间内完成医嘱的下达。现在的医嘱系统在生成医嘱模板时不太方便，而且在开立医嘱时，需要多次点选鼠标，才能生成一条医嘱。举例来说，医生需要开一个生化五项的医嘱，他需要的步骤大概是：临时医嘱——检验类——生化类——生化五项——血清——检验科——打印化验单。

于是，我们在临床科室护士站就看到这样的景象，三台电脑前坐着三位护士，一位忙于核对药品，一位忙于奋笔疾书写各种记录，一位忙于记账，本来临床护士就人手不够，本指望上了信息系统以后可以减轻一些工作压力，现在却增加了更多的麻烦。面对以上问题，和厂商反复沟通的结果是现实无力解决，随着院里对护理工作要求的不断提高，年轻的周护士长只能无奈的摇摇头，一声叹息。

其实，电子医嘱系统已经应用多年，很多医院都有成功的案例，并非高精尖，只要应用厂商仔细分析业务流程，了解医疗行业规范，做好医嘱系统并不难，针对目前医嘱系统存在的问题，给周护士长一些建议，供参考：

1.重新梳理医嘱开立及执行流程，了解“闭环医嘱”、“三查八对”等医疗规范;

2.仔细定义药品的频次规定，修改药品分解原则，针对不同的医嘱类型定义不同的计费点，提高医嘱分解和记账的准确度;

3.针对每个患者分别生成医嘱治疗单，方便临床护士核对执行;

4.应体现闭环医嘱的特性，在每个执行点都有执行科室、执行人、执行时间等记录;

5.医嘱与相应收费分开设计，固定收费项目由物价部门和医保部门分别维护;非固定收费的绑定由科室护士操作;特殊收费留有单独计费点;

6.建议使用类似于搜索引擎的录入方式设计医生开立医嘱界面，分析每类医嘱的特性，尽量减少医生的录入时间;

7.医嘱是临床应用中非常重要的数据，应考虑支持床旁移动、单病种、临床路径等;

希望从事医疗信息化开发和研究的诸位IT工作者，以患者的生命和利益为重，把“以人为本”作为设计理念，通过信息系统规范诊疗行为，保证医疗安全，提高医疗质量，控制不合理医疗费用，简化临床工作，把医生护士的时间还给病人，实现医疗过程监管。以患者满意、医者方便、管理有效为己任，做到不负重托，不辱使命。