马伟杭：质量、服务、安全是医院建设永恒主题

在2013中国卫生论坛上，中国医院协会常务理事、浙江省卫生厅副厅长马伟杭就“医改对于县级医院发展的机遇和挑战”这一话题与大家进行了讨论。他表示，公立医院改革正在进一步的深化，县级医院综合改革是当前公立医院改革的一个突破口。我国已经有将近两千家县级医院改革，到2015年县级医院都要进行以药品零差价为切入点的改革。

下面是演讲实录：

公立医院改革中有四个关键：

第一，资源如何的配置。我们医药资源既要适应发展的需要，又要满足基本需求的配置。在价格上要进一步优化，同时还要引入社会的资本来办医。

第二，补偿机制。当前在医院的补偿机制当中，我们需要通过服务来获得收入，同时需要财政给予支持。服务这一块收入主要来自于医保筹资水平，以及医保支付方式的改革，同时我们还具有一个医疗服务价格体系。我们一直在想，如果当全民医保都实现之时，最终的价值的机制应该是医保和医疗服务单位之间的关系，那样我们就不需要再搞什么定价，但实际情况是，目前还有一个服务价值的体系的存在。二是财政对医院的发展要给予支持。特别是公立医院的建设发展财政应该承担责任。三是我们需要有社会筹资，在基本医疗保险覆盖之后，我们还要推进商业医疗保险。因为单纯依靠基本医疗保险是难以满足医疗服务所需要的筹资水平。还有一块虽然不是补偿途径，但是和成本具有很大的关系，那就是医药，包括耗材、设备之间流通领域的改革。如果这一块改革没有跟进，那么我们的成本便会不断的加大，最后对补偿机制造成严重影响。

第三，管理体制。在中国现有环境下，管理体制的改革一定要和政府职能转变紧密结合。从某种意义上讲，它也是政治体制改革的一部分。管理体制的改革不是为了改革而改革，而是为了做一个管委会，做一个管理局而管理。我们需要一个政府职能的转变，比如该放的职能要放，该顶的职能要顶。

第四，监管机制。既需要依法监管，同时也要有专业组织对医疗服务无论是质量上，还是服务水平上进行客观的评价。目前国际上是这样做的，国内也有一些非政府的非营利性机构开始做这样一种评估，包括医学协会、一些大专院校和研究机构。另外，还需要在社会层面上给予评价，同时保险机构在制度上发挥作用。这是整个在公立医院改革过程中一些关键的问题。

这些年来公立医院改革明确呈现以下趋势。公立医疗机构可以分成三个层面。第一个层面，农村和基层公立医疗卫生机构。加“卫生”是因为基层医疗卫生机构要承担卫生任务，是公立的医疗卫生机构。这些机构都需要财政予以保障，对他们来讲设定是一个绩效的工资和绩效的考核，它们要提供公平的公共医疗卫生服务。目前基层的改革基本都是沿着这样一条路在走，当然目前也出现了一些问题。比如虽然实行了绩效工资，但是考核没跟进，所以出现了一些“养懒吃大锅饭”的现象，这还要在改革进程中不断去完善。

第二个层面，就是我们县级医疗卫生机构。政府应该对县级医疗卫生机构加大投入，而县级医疗机构同时也要提升自己的能力。如果能力不提升，那么政府投再多的钱也是难以发展的。所以，县级医疗机构既要从效率上考核，也要从综合服务能力上进行评估。县级医疗机构应该起承上启下的作用，既要拉住上级医院的大手，又要牵住基层医疗服务机构的小手，即要发挥“上挂小连”的作用。第三个层面，就是城市医疗机构。城市医疗机构的主要职能应是通过医保制度不断的完善和提高水平，以服务收入为主，同时财政给予一些专项补助。所以对这些机构来讲，它的效率以及专科能力是非常重要的。因此，我认为国家目前对城市医院，特别是三级甲等医院进行专科能力的建设是非常重要的。另外城市医院应在医疗服务网络构建当中发挥作用。对于城市大医院来讲，必须对基层医院进行指导，包括对基层的对口帮扶当中发挥作用。这不仅是行政指令性任务，也是医院自身发展必须要做的工作。

我们相信未来公立医院的发展一定会朝着以下这几个方向迈进。第一，从单体医院发展向整合型医疗服务体系发展。我们必须要破除过去单纯以一个单体发展的模式，要转到向整合型医疗服务体系发展。

第二，从单一的医疗功能转向全能全程健康服务功能。现在，医院也在自觉和不自觉的做这项工作。为病人提供一些健康咨询服务，包括建立很多肾友会、肝友会，这些为便病人提供了一个全程的服务。所以，这种服务的链条必须要向两头扩散，使全人的健康服务理念在院里得以贯彻。

第三，重视实体医院，向重视实体与网络虚拟医院相结合的方向发展。在整个网络构建当中，医疗服务的资源在不断的重新分配，所以如果不重视信息化，不发挥网络虚拟医院在实体医院当中所起到的作用，那么在未来发展过程当中会被淘汰。

第四，从全公立医院向公私合作这样医疗服务体系包容发展。过去很担心私立医院的发展，其实在国际上公立医院和私立医院是一个体系当中的两个不同的部分，相互之间是相互包容的，相互补充的。过去一致认为它们是狼与羊的关系，这个概念我们必须要纠正。

最后一个是支付方式。急慢病分治，双向转诊，预约诊疗，病人资源管理等已经成为医院当前管理当中一些非常重要的理念，或者要做的一些工作。县级医院在整个公立医院当中占有的地位是十分重要的。切入点有两个，第一个，建立新的补偿机制;第二个，县级医院能够自主经营管理。在改革当中既要有管理体制，补偿机制，人事分配，价格机制、医保支付、采购机制、监管机制等等一系列的改革重要配套。目的就是建立一种新的机制，包括公益性、医务人员积极性、县级医院的可持续发展，乃至于最后达到90%的病人能够在县级医院内得到基本解决，这个方向应该说是非常明确的。

卖药不赚钱是县医院改革的初步成果

我们县医院的改革得到了初步的成果，可以用几句话来概括。第一，医院实现了卖药不赚钱。县级医院药品收入没有了，所以我们院长很希望把药房剥离出去，把这个成本扔掉。过去药房是利润中心，现在药房是一个成本中心。第二，医疗劳务价格得到调整。我们把药品收益这一块拿掉以后，通过医疗劳务的五项进行调整，弥补拿掉这一块的90%，劳务价格得到很好的调整。比如手术费用，基本上调整的幅度达到35%左右，护理费用达到50%到100%。第三，医保支付方式改革。主要是通过以总额预付为主的一些综合的改革，但是这个改革目前也存在很多争议，也希望能够进一步完善。第四，财政的保障有所增强。国家规定六项保障当中，有几项完全可以做到，关于离退休人员县级改革以后，基本上由财政负担，这一块剥离对医院来讲创造了很好的条件。医院实力人才和学科建设专项资金，三是政策配送的基金，另外对基本建设，不少的县出台政策，承担50%，60%，高的承担70%，我希望这些文件出台能够真正落到实处。第五，我们一直担心的现在改革会不会让老百姓的满意，结果从过去一年半的时间来看，整个试点工作是非常平稳的。但很多问题也在逐步的暴露出来。我想最主要的问题是，医疗费用控制的压力在不断的加大。加大的根本原因是，经济运行的新机制并没有得到充分的或者有效的建立，所以我们会面临一个改革不断的增大。比如说中药饮片不涉及零差率，结果中药饮片使用量就明显的增加，也就是病人原来吃什么药基础上又增加了中药饮片这个含量。另外检查在增加，因为药不赚钱了，那检查有费用，所以检查就增加了。这些都是医院经济补偿机制没有到位。还有我们县级改了，但是城市医院没有改，这也是一个问题。另外老百姓觉得你们改革以后没有感到特别的收益，对于这点我们一直在做宣传，来说明这种改革是一种机制性的改革，解决的是一种以药补医的机制，不是一种让利百姓的改革，但是政府希望改革让老百姓得到实惠。

我觉的县级医院在新的改革形势下面临发展和机遇，也面临发展和挑战。主要以下几个方面。

从机遇来讲，改革以后各级党委政府对于医院的建设是更加重视了。过去书记一把手，不会太多考虑医院发展问题，但是由于改革以后涉及的面非常广，所以在改革当中书记和县长们都会关心这个问题，而且对改革的动向，它的发展趋势都会给予跟踪和跟进，所以这对医院的建设是有好处的。第二资金也加大了投入。第三改革以后尤其是我们现在医保制度的不断的完善和筹资水平不断提高，医疗的需求也在不断的扩大。对于硬性管理能力能不能实现零差率，以后还要通过一种精细化的管理和运行。其次，专业基础水平能不能提高。如果能力上面这一块跟不上的话，医务人员待遇也没不会跟进，就会造成医务人员流失，这些都会对我们的专业技术服务水平会带来很大的打击。另外，品牌改革形象在改革当中怎么能够取信百姓，怎么让老百姓觉得改革对他们是有好处的，我想这些都是我们面临的挑战。

探索纵向整合、改善医疗服务条件是加强内涵建设的重要内容

对于县级医院来讲面对这些机遇和挑战，如何加强标准化建设，如何探索城乡医院纵向的整合，如何改善我们的医疗服务条件，这就是我们需要加强内涵建设的一些重要内容。这里面我想提六个方面建议供大家参考。

第一，如何在资源优化方面提升县级医院能力有三个方面。一个是我们利用虚拟数字化远程医疗服务网络，使我们在虚拟的医疗服务平台上能够得到更多的支撑，能够形成更多的资源。这个资源当中，比如说开展区域远程的诊疗教育培训这些工作，尤其对县级医院来讲，上级医院对下级医院的指导，我们通过远程的重症监护，解决一些县级医院疑难疾病的诊治问题等，通过这些服务网络能够发挥很好的作用。第二个要建立区域共享的医疗服务支撑平台。现在大概三分之二的县、市区已经在筹建，或者已经建设完成这个区域共享性的医疗支持平台，这个区域医疗平台包括什么呢?包括区域的县域影像中心，县域的诊断中心，县域的检验中心，通过这些中心把县级范围内，包括其他的医院，包括基层的卫生院，能够把这些资源整合起来，通过这样的平台又能够跟三级医院接上关系，这样的话，使我们资源能够得到更好的配置，服务能力和效率更好的提高，我们质量更能够保障，同时对财政来讲也是节约更多的资金，包括我们的人才队伍。第三个是病人信息与专业医疗中心的建设。我可以举一个例子，新沙人民医院肿瘤专病治疗中心。所有不同科室的肿瘤病人看完以后，治不了的要到肿瘤治疗中心，信息要汇总到肿瘤中心，然后通过全院的力量，不行再请三十个医院来指导。这样的话，就把病人留在县级医院内，这是院内专病的病人信息资料库的建设，这是非常重要的。另外通过这个资料库建设以后，又进行了扩展，把区域人群的资料库，包括原治医院和社区的，计生院和三级医院信息能够加以共享，这样的话，就把这个病人资源的管理，能够做到一个节制。这样使病人得到很好的跟踪，而这种跟踪是基于医疗、预防、康复、建设教育为一体的。在这三个方面，在县医院应该是大有作为的。

第二，要加强县级医院的学科建设。我们浙江省做了一个县级医疗卫生机构龙头学科建设，这个学科相当于我们省级重点学科，但是它面向的只是县级医院的。开展的特色建设主要基于一个县医院的名科，有品牌特色专科，发展品牌。如果建好一支优秀队伍，要培养学科带头人，培养骨干医生。如果要发挥他的龙头作用，就要转换研究、定位研究，以及技术的推广研究。这就是对县域的定位，学科的定位。所以我们在新的学科建设当中，我们对它的具体建设和考核内容都进行了一些规定。比如学科建设是综合实力加强，主要以业务总量的提升，技术推广应用，以及人才复诊。对它的论文，他的获奖，对他拿到多少课题不是主要的考核内容，我们主要考核的第一是你的业务是不是发展了。第二你的队伍是不是稳定了。第三你的签大手，拉小手是不是拉上了。这三个是我们考核的最主要的内容。在考核当中，我们有一级指标，二级指标，组织管理、业务能力、人才培养，学科能力，经费保障。二级指标也有很多内容。通过这些建设，在上个礼拜我们对首批建设验收25个学科进行了授牌，全省市一百个县级龙头学科，启动建设85个，已经验收建设三年，验收合格25个。这些学科是省级的包括国家级重点学科。我举个例子，大家都很熟悉，我们老厅长李院士和郑院士，李院士签了两个下面的县级龙头学科，包括义乌人民医院的传染病的学科。像郑院士签的徐州山区市的区域医院进行了帮扶。通过这些帮扶，我们验收以后，发现第一任务量平均增长达到40%，而没有建设的一般只有20%几增长。通过县级医院建设，团队增加30%，说明这个团队是稳定的。而且参加学术会议交流的增加了3.5到3.6倍，在省级以上刊物发表文章25个学科，599篇，对一个县级医院来讲这是非常了不起的。总的建设经费达到5964万元，我想这就是我们的一个效果。

第三，加强县级医院质量管理。怎么能够建立一个质量管理的制度体系，我们要通过医保的准入，通过质量的监管，通过持续的改进，使我们县级医院在质量水平上能够让老百姓信得过，这就是我们县级医院能力建设当中一个最重要的，也是最基础的环节。我们通过建立规范化的质量控制的网络体系，包括职工管理网络，我们质量评估考核体系，我们质量信息报告体系，我们质控教育培训体系，是我们省里现在已经在向台湾的医社会和我们国家医院评价办公室建立很好的联系，我们希望在国家指导下面，在借鉴包括台湾经验基础下面，形成我们具有特色的质量控制的网络体系。另外我们也建立了质量管理的一些评估工作机制，包括从卫生行政部门，到医疗质量评估管理机构，到各个专业委员会，比如医疗技术管理，医疗质量管理，医疗机构的评价，质量信息的反馈，这些内容分别有具体的内容。比如医疗技术的管理，有技术的转入，技术的标准和指南，技术应用与培训，临床路径实施等等。而且依托的学会协会也是非常明晰的，所以我们想专业的事情让专家来做，行政部门必须要做到真正的所谓正式改革。这才能发挥我们专业水平，把我们工作做好。

第四，需要在运行管理上提高能力水平。马部长一直在讲我们发展方式、管理模式，以及投资方式都要新的变化，同规模扩张转向质量效益，从行政粗放管理转向精细化，我们要从医院基础设施建设，转向学科、人才以及医务人员待遇建设。我们觉得建立以成本控制为基础的医院绩效管理体系，是我们县级医院能力水平提高的一个非常重要的内容。这里比如说很多人熟悉的东阳人民医院就是做医院精细化管理体系，主要内容有这几条，一个是法人治理结构，对于医院盲目发展，这个法人治理结构是有制衡作用的。第二是服务质量成本控制和员工培训，是倡导的是精细化管理理念，另外倡导绿色医疗，防止资源的浪费。该用国产的用国产，也是今后管理中非常重要的。另外加强信息化建设，提高综合管理水平，整个信息化已经是全院在我们省里做得非常好的一所医院。另外他们也推行医疗增加值的概念，这个增加值在被动控制下，医院获得最佳的收益。我们对他们同一个地区，同样类别的医院进行了一个表格的对比分析，可以看到东阳人民医院医疗增加值比例45.2%，某一年业务总量是三个亿，人家比他多，有的4个亿，有的4.8亿，最后医疗增加值比例上来讲，可以看出它的优势。这个就是医院精细化管理非常重要。

第五，在医保新的管理下，医院要有自己的发展事业，主要在四个方面。一是，我们能够在整合策略上面做工作，县级医院也可以通过分院，可以县乡化一体发展提高服务完整性，建立分诊转诊机制，建立健康管理机制，实现病人资源管理。二是，要联合机制，上级医院同级医院进行经验分享，包括一些联合采购等等，降低学习和采购的成本。三是，要差别化，要发展特色专科形成品牌效应，探索医保一些政策，也就是特需服务。在目前财政没有补助到位情况下面，我们需要用一些特需服务的政策来弥补医院的一些资金的不足。四是，聚焦策略。针对一些特殊的疾病，要发展关联的专科，这样形成一种品牌的效益。这是在医保情况下要做的。五是，结队帮扶提升能力。有以下几条，一个是属于城市对口资源，我们定的六加X，六个项目是刚性的，X是自选的，所以我们把它当做院长年度目标考核，纳入到医院等级评审和专家检查，也纳入到医改责任状。关于这些工作，说句实话，有的医院从事，有的医院不从事，有的上面热，下面不热，有的下面热，上面不热。有的时候指令性、行政性工作，有时候可能往往效果并不是太理想，现在我们也希望医院，城市医院和县级医院建立一个紧密合作的分院，过去也在做，所谓医联体，有技术的纽带，有管理的纽带，但是我们缺最重要的信息纽带、资金纽带。我们把信息的纽带和资金的纽带介入进去，省政府下发文件，建立合作协作关系，可以提取下面医院3%业务的钱用于城市医院，但是财政另外安排资金把这一份钱补给当地的县级医院，同时对城市医院做得好，财政予以奖励。今年省财政安排两个亿资金用于这样一个对口支援下层工作，作为分院建设，而且已经落实了。现在制定一个考核标准，根据考核来下发这个资金。也就是调动下级医院，所谓分院和三级医院的积极性。第三个利用信息化手段，我们城市医院必须要把信息网络和县级医院联通，如果不贯通，很多管理还是一张皮。所以我想如果通过联通，通过信息的贯通，包括在我们的系统内，这种贯通以后可以通过十年，或者更长的时间，这样我们分院真正跟城市医院能够有一种比较好的融合，而且这种融合能够带动他们水平的提高，但是这项工作一定是长期的工作，正在探索当中。在上上个礼拜已经有20家经过我们卫生厅批准的分院已经挂牌，而且每家挂牌基本上厅长，或省长，或秘书长，或是浙江大学党委书记、校长一定会到场，说明我们对这项工作的重视，希望能够把这项工作做好。

最后一个关于人才培养。人才培养有很多的做法，第一个我们委托浙江大学办了一个MBA式院长培训班，这一份工作也是委托我们医院协会共同来做的。我想通过几年时间，基层医院的院长的能力能够得到较大提升。第二个也在新制定的计划，在县级医院院长们到城市医院挂一个副院长，或者院长助理，跟着城市医院，三个月到六个月，这样的话通过上下交流，包括城市医院到下面办分院，包括下面医院到上面挂院长助理或者副院长，通过这样的沟通，能够在管理上面有一个互相学习和借鉴。另外还有一些人才培养计划，对口派出培训，进修等等，这些都是提升县级医院能力非常关键的方法。县级医院改革是长期的任务，建设也是长期的任务，在改革当中不管外面政策如何变化，医院的内涵建设始终围绕着质量、服务、安全这样永恒的主题，所以我们在人才学科，文化建设上面不断下工夫，我们县级医院一定能够在改革当中找到自己前进的方向，所以我想没有方向，那么我们就可能会在茫茫的雪山当中迷失我们的道路。