上海市是“区域医疗联合体”的诞生之地，上海医联体通过大型公立医院带动基层能力提升，逐步实现社区首诊、分级诊疗、双向转诊的改革理念，被视为上海医改的一大亮点，但这一探索在行进中也存在着很多困惑。

17日，中国卫生论坛专门辟出了一个上午的时间，解读了上海医改。

作为“医联体”的主要一员，上海交通大学医学院附属瑞金医院院长朱正纲在论坛上表示，“‘医联体’在体制上没有根本的突破，各医疗卫生单位还是保持各自独立法人的机构运作，在人事、资金、资产等方面仍然没有一个有效的办法来进行统一运作，工作上更多还是靠各院领导协商解决，‘医联体’内部缺乏有效行政管理手段和权威性。居民对于‘医联体’普遍缺乏认同感。”

上海的医疗联合体组建于2011年1月，共有7家医疗机构，瑞金医院是成员之一。

上海医联体预期目标是引导患者分级医疗、做实双向转诊服务、实现医疗资源信息共享，从而节约医疗成本、发挥全科医生作用、提高基层医院水平，使签约居民以二级医院的费用享受三级医院的服务。

朱正纲表示，医疗联合体做了一个五年规划，前三年通过居民签约、搭建信息平台和区域内的一些辅助诊断中心等，使社区建立专病专科的预约制度，并启动对基层医务人员的培训。后两年，在成员单位中逐步实现学科融合，完善信息化建设，使专科医院能够进入“医联体”平台内统一安排，并且完善“医联体”架构和分层次的医疗体系，畅通双向转诊和医疗资源的整合。

在签约时，医联体承诺签约居民可以得到“医联体”合理双向转诊服务，在社区卫生服务中心也可以预约二三级医院专家门诊，签约居民在“医联体”内就医检查检验的结果共享，各个医疗单位认同，并建立档案及时更新。

但是现实并不是那么乐观，医联体成立了2年半余，签约居民数量并没有达到预期目标。

“整个‘医联体’内居民大概25万人，只有平均约1000人在我们医院就诊，希望到今年底能够扩大到1万人。”朱正纲说。

朱正纲认为，原因在于长期以来医保患者就医实行一卡通，这项制度短期内难以得到根本改变。另外医保支付体系也没能完全和“医联体”工作相协调。

“发展医疗联合体需要体制和机制上的创新，目前各医疗联合体内都是独立法人，收入归自己。对瑞金医院来说，如果下派医生专家较多会增加成本，而且分流病人多了会减少医院的收入。另外激励机制也不够，比如目前医疗保障按服务付费，增加服务项目或提高服务价格可以增加医院收入，如果公立医院服务项目减少，就会影响医院的积极性。如果对某一个个体单位存在一些利益方面的影响，往往就比较难以贯彻执行。”

朱正纲认为，对于“医联体”这个新生儿，还是要通过政府的引导来调动医疗机构的积极性，这包括一些具体支持政策等。而在“医联体”内部要先易后难，目前以技术协同为主，逐渐走向一体化模式，实现医联体的再造。