唯有此招 方可解忧 专家解析医生自由执业(4)

提 醒

谨防“一放就乱”

高解春

自由执业为什么被争议

自由执业之所以被争议，主要原因是与我国医师执业现行法规政策、执业制度、医院管理现状的冲突，使自由执业的可行性和可操作性被普遍质疑。

与现行人事制度冲突。与世界上众多国家不同，我国的医师不是自由职业者，而是事业单位行政隶属的单位人;医师聘任都是全日制的工作时间，没有弹性和契约工作时间的概念;医师绩效考核的目标和量化指标相对随意，等等。如此人事制度制约下的医师，即使允许不经单位和卫生行政部门批准即可自由执业，但其在工作时间、对原单位工作责任和绩效考核的影响客观存在，众多医师的后顾之忧显而易见，自由执业的可行性必然频受质疑。

服务同质化和执业风险缺乏保障。多点和自由执业都是为了引导大医院医师到基层和民营医疗机构服务。但我国基层和民营医院普遍存在的规模、设施，尤其是医疗技术水平与人才与大医院的差距，使多点执业的服务质量同质化成为社会普遍担忧。

自由执业者在缺乏原执业单位技术、时间、团队支持的前提下，医疗质量的保证更为堪忧。尽管多点和自由执业的有关规定都已明确医疗纠纷的责任人为执业点的法人，但医疗毕竟是直面患者的行为，自由执业带来的医疗责任分担、执业风险保障，亟待解决。

自由执业的规范和监管迫在眉睫。自由执业在服务平台和兼职兼薪的激励下，医务人员人才流动和服务积极性充分调动的同时，新的趋利动力可能造成医疗秩序混乱，公立医院优质资源转移：如医师将到第一执业点就诊的病人带到其他执业点手术或住院，引起的原单位和病人的不满和纠纷;院长通过自由执业形成基层医院科室承包、兼职民营医院法人代表等，容易引起医疗秩序和资产产权属性的混乱，亟待有所规范和监管。

小心呵护多点执业

医师多点执业是关系到医疗机构人事制度、医疗服务质量、医疗服务秩序的重大改革，不是简单地取消审批、取消限制即可大功告成的。我国改革历程中“一收就死，一放即乱”的教训比比皆是。因此，应该从体制建设、氛围营造、激励约束上正确引导，有效推进。

1.尽快完成《中华人民共和国执业医师法》为代表的法律法规完善，使医师多点执业在法律框架内规范，使医师多点执业的资格、准入、适用范围、执业地点数量以法律形式予以明确。

2.积极倡导和探索医师多点执业的聘任制、弹性工作时间、协商工作时间制度。保障多点执业医师在养老、医疗、住房等保障及职称晋升、绩效考核、薪酬分配上的合法权益，使医师多点执业在制度上、时间上得到保障的同时，加快医师从“单位人”向“社会人”的转变。

3.积极拓展政府指令、医疗合作、医师受聘等多种形式的多点执业探索，营造医师多点执业的氛围。任何因医师多点执业而随意开除、解聘、低聘等行为，都应有相应的法律法规予以纠正和制裁，保护医师的合法权益。

4.在明确执业点法人医疗法律责任的同时，明确医师在多点执业中分担的责任和风险。卫生行政部门应对多点执业的技术准入、合法执业有效监管。

5.加强医师多点执业的信息公开，让卫生行政部门、各聘用单位、医生和患者对医师多点执业都有公开透明的信息共享。

(作者系复旦大学医院管理研究所所长)

时机有待成熟

石应康

医师多点执业目的在于缓解整体优质医生资源不足的问题，首先应明确优质医生资源不足的根源，在顶层设计、制度安排上作出改革。其次，构建医师多点执业体系涉及到很多非常复杂的管理问题，既需要精细而周全的制度设计，也需要稳步推进科学实施。目前我国医师多点执业全面推行的时机还有待客观条件的进一步改善，多点执业的社会环境还有待成熟，需要进一步做好顶层设计。

优质医生不足

源于人才培养不足

医生多点执业体系指向解决目前我国优质医生资源不足，具有一定现实意义。优质医生集中于大医院，是造成看病难的主要原因，但优质医生资源的缺乏源于人才培养不足才是根本原因。

多年以来，由于人事管理、薪酬职称等制度性安排的因素，使医学研究生培养机制取代了住院医生的培养体系。国家投入大量教育资源培养医学研究生，培养目标是科研能力与SCI，其培养目标、培养方案和培养内容不符合临床医生成长的客观规律，研究生毕业后无法获得医生应当具备的临床能力。另外，培养住院医生的最佳平台是大学医院，具有病种聚集度高、病例数量大、疑难复杂病种多的特点，师资及技能培训体系健全。

但是，大学医院培养研究生众多，培养住院医生较少，培养的住院医生多为本院人才储备，为社会培养住院医生很少。这样，原本住院医生培养体系尚未健全，有限的医生人才培养又无法供给各级医疗机构，不解决上述人才培养问题，就不能从根本上解决优质医生资源不足问题。

多点执业会降低

优质医生工作效率

推行医师多点执业是希望通过鼓励大医院有限优质医生流动。目前，大医院的优质医生资源总体严重不足，工作任务已经超负荷。在单点执业的模式下，疑难复杂病人集中于大医院，虽然就医过程不便，但通过集中的方式，有利于提高稀缺的优质医生资源的使用效率。实行多点执业，医生的时间与精力都会分散，必然会降低优质医生工作效率，减少优质医生的诊疗服务量，甚至进一步加重优质医生资源供给不足的问题。因此，多点执业还面临如何保持优质医生较高工作效率的问题。

需切实做好顶层设计

多点执业的顶层设计是决定制度成败的关键，存在着诸多挑战。多点执业一定程度上影响诊疗效率和服务量，引导多点执业应考虑如何保证医生服务收益。如果多点执业增加病人负担，走穴式的执业模式(过去业已存在)并不会产生期盼中的社会效益。另外，多点执业的医生人事关系、薪酬福利等诸多管理需要科学统筹，也需要努力避免因多点执业造成多个医疗机构医疗任务冲突，责任与医疗风险区分不清，影响医疗质量与病人安全，这些问题都需要在顶层设计时予以解决。

医生多点执业不仅仅是一个理念与创新，更重要的是将它付诸为有效、有益的实践。要抓住人才培养的关键，提高县市医院看大病的能力，扩充优质医生资源，通过周密的调研、试点与逐步推进，才能形成良性循环，使社会、医生、医院及各级机构多方受益，真正解决看病难的问题。　(作者系华西医院医院管理研究所所长)