【独家】管窥美国医院临床文档标准化进程

【HC3i独家翻译】美国佛罗里达州坦帕综合医院(Tampa General Hospital)首席医疗信息官、医学博士Richard Paula指出，不重视医生文档问题的医院将错过重大机遇。他说，“电子病历可以帮助编码和信息化小组与医生进行互动，这种沟通在电子病历出现前是不可能的。”

坦帕综合医院实施电子病历时，将纸质临床文档改进系统转变为新的模式。借助电子文档查询程序，将流程进行并行编码后录入设备，无需派护士向医生索要更多的文档，进而实现实时地编码记录，与医生进行电子通讯。

坦帕综合医院并行编码和文档查询程序主管、工商管理硕士Rosalia Flora说，“在电子病历中进行电子查询的好处是，医生在应答查询时，电子查询能够自动成为文档的一部分。”

团队合作好处多多

Flora团队与信息技术人员和医生三方共同合作，设计的文档模板和能够更快产生完整文档的智能文本，与此同时，医疗信息管理小组与医生就如何接受文档查询开展合作，例如阐明信息类型，如何准确采用ICD-9编码进行更具体地描述等。

实时有效的沟通可以为医院和患者带来诸多好处。例如，坦帕综合医院的文档专家跟踪了医院需要了解的病人健康状况等重点问题，这些问题是由医疗保险和医疗补助服务中心(the Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS)和联合委员会确定的。

然后，小组就可以跟踪另外一个难题——确定入院时患者的健康状况。“通过下拉菜单记录健康状况，医生就可以直接进行询问，”Paula表示。具体地说，医生会有一个下拉菜单可供选择，点击、登记易如反掌。

“新流程最大限度地减少了医生的工作量，”Paula说。

采用并行程序的另外一个好处是可以利用数据支持其他质量评价。“在某些患者住院期间，我们可以更快地确认病情，确保他们能够得到有效的治疗，”Flora表示。等到患者出院后才辨认已经为时已晚。

由于即将采用的ICD-10要求分类更加具体 ，坦帕综合医院的临床文档改进项目为此奠定了基础。“采用ICD-10，编码赋值的可能性会增加三倍。文档细化至关重要，现在我们利用实时文档查询，就可以帮助医生理解文档的重要性。”

田纳西大学医疗中心的临床文档整合项目医生顾问、住院医师(指病人住院期间代替家庭医生者)、临床文档专家协会(the Association of Clinical Documentation Specialists)顾问委员会委员、医学博士Trey La Charité表示，除了ICD-10对文档有要求外，还应该对临床文件进行严密的审查。除了拥有上述头衔外，他还担任编码医生顾问，职责包括：系统阐述所有涉及编码和文档问题的稽查及追缴请求。

La Charité在医院期间成为了一名优秀的资料员，他解决了所有患者编码问题。“当我拿到一位病人的表格，他已经住院3周，但是表格却只字未写，那种心情简直糟糕透顶。”La Charité另外还有一项任务，就是对急救病人进行救治。

他觉得自己“更注重细节”，给病人做大量的笔记感觉好像给患者做了彻底的检查。“在了解所有情况后，我才更有可能做好，不太可能犯错。”

Flora还举例说明连续性治疗十分重要。坦帕综合医院作为三级医院，常常会遇到从别家医院转院来的病人，而电子文档查询能够“在病人转出或转入时，确保文档能够就位并且完整。”

田纳西大学小组由4位临床文档护士、1位编码质量协调员、1位医疗记录主管和1位秘书组成。La Charité强烈建议小组中应该有一位高效的医疗专家，因为“大多数医生的反应更好，而且能比其他医生更好地接受指示。”

坦帕综合医院CDI小组由14名全职员工组成，负责管理1000多个床位，如有需要会增派4名合同编码专家。

成功大于失败

在不断尝试中，坦帕综合医院经历过很多次成功和失败。“我们的成功大于失败，”Flora表示，“医务人员使用电子文档查询功能的反应让我非常惊喜。一旦他们了解到使用这个功能是多么方便后，就会爱不释手。”

不止一名医生在付诸使用前，对此抱以否定态度。她说：“一旦他们了解流程，就会成为拥护者。这真的很奇妙，来自同伴的压力比我们采取任何行动都管用。”

谈到如何让医生参与文档改进流程的方法，La Charité建议应该向他们展示医生术语与码书中出现的术语的区别，因为大多数医生“并没有意识到其中的重大差异”。

Paula表示，坦帕综合医院特别注意让医务主任尽早参与到创建查询的流程中，这对编码员和医生来讲很有意义。现在，由于“我们与医生合作，提供教育和持续的沟通流程”，所以查询反应的支持率持续增加。如果医院的员工自己体验过电子病历，就会更熟悉查询流程。

赔付是CDI项目的一部分，但是这只是一个短期目标。La Charité表示：“长期目标是把所有的医生信息和医院信息发布到网站上，供大众查看。”患者掌握这些信息后，会继续来医院就诊吗?如果信息披露的结果比其它附近的医院更差，那么保险公司就有可能不愿意向医院提供服务。

但是，Paula表示，一些基本的底线非常重要。例如，投保前已存在的疾病必须准确记录。“因为病人在就诊前患有疾病而受到CMS的惩罚对医院非常不公平，惩罚的理由仅仅是因为疾病没有准确记录。”同样值得注意的是，“我们正在对文档进行说明。我们不会增加任何东西，也不会强迫医生。我们只是进行说明，因为有些赔付存在风险。”

电子病历自动填充新的生命体征和实验室信息等数据点。La Charité表示，一旦医生输入文档的准确性达到一定程度，每天复制其中的内容就变得非常容易。但是，他提醒，“任何医生都想节省时间，问题是他或她只能复制四天病程记录。” 应该禁止完全照搬，复制粘贴问题清单等信息则是可以接受的。

他表示，推行CDI项目的一个最有效的方法是选择经验丰富的外部厂商。采用meaningful use的质量评价、更透明的支出、ICD-10等都将有助于文档工作的深入进行。

让医生达成共识

对于临床文档来说，“医生自己才是最大的问题”，Anthelio医院首席医疗官、医学管理硕士、医学博士以及执业儿科医生Wendy Whittington表示，实际情况是“医疗行业内部也发生了很多其它的变化，并不一定能与信息化同步。”

医疗机构内部数据孤岛问题，以及缺少良好的策略计划是拥有完善文档的两大障碍。向电子病历迁移时，“问题不仅限于医生书写的内容，还包括他或她菜单上已有的内容，”她说。

她补充道，创建电子病历的人不太重视临床文档，这一点虽然令人遗憾，但却是不可争辩的事实。信息技术和电子病历小组并不关注临床文档改进(CDI)小组，不同的目标也会导致问题的出现。Whittington 借鉴了哪些致力于实现meaningful use要求和在财务方面寻找最佳诊断相关组(DRG)在付款方面的经验。

医疗机构必须更加努力动作，让每个人都能达成共识，这样才能达到事半功倍的效果。

Whittington表示，了解营收循环和报告要求的医生能把问题带进公众的视野，并产生影响。他们可以帮助同事了解到，反对CDI项目不仅会给医院带来经济损失，而且还会损害每位医生的利益。由于我们逐渐迈入“按效果付费”和“根据价值购买”的时代，就更需要医生个人获得更确切的文档和编码。

我们计划向ICD-10转变，“我告诉医生，编码器获得完整的文档，就能将此转变为ICD-10码，这并没有什么坏处，”她表示。医生记录文档越早达到这种标准化程度越好，因为这能让患者获得更好的赔付，帮助医生养成更好的习惯。

“与ICD-9相比，ICD-10对于细节的要求非常高，所以我建议医生慢慢实现这个目标，”她说。例如，医生需要确定其中的偏差，比如记录“中耳炎”还不够，他们需要指出到底是左耳还是右耳患有中耳炎。

“类似的例子还有很多很多。医生需要从简单的地方着手，这样就不会太棘手，达到2014的目标也就不会太难。”

原文标题：Missed Opportunity? Don’t Dismiss Documentation

原文作者：Beth Walsh