马来西亚医改启示录(2)

公立医院企业化运行

20世纪90年代，政府提出了医院企业化运行的改革政策，其典型例子是成立国家心脏病中心。国家心脏病中心原是吉隆坡总医院的一部分，1992年8月起开始独立为专科医院，采取企业化运行。企业化运行后的

国家心脏病中心可以自主制订收费标准，允许向病人收取一定额度的费用，但其主要收入来源仍是政府财政预算。

由于公立医院企业化运行的改革政策引起了劳工团体、医师协会和学术界的强烈反对，最终卫生部于1999年正式对外宣布放弃公立医院企业化的改革政策，但国家心脏病中心的改革仍继续进行。2008年，马来西亚一家上市公司计划收购国家心脏病中心51%的股份，但该私有化的收购计划因受到广大民众和在野党的普遍反对而未能得以实施。

向私立卫生机构购买服务

马来西亚的公立医院在卫生服务提供中发挥了重要作用，但近年来由于政府资金投入的不足以及维护不善，部分公立医院的基础设施过于陈旧，只能购买其它机构的设施来应急。公立医院大量专科医生的流失影响了公立卫生服务体系的正常运行，比如，马来西亚全国短缺神经外科医生，因此，其所在医院在遇到急诊等服务时，只能购买私立医院提供的服务。目前在哥打基纳巴卢和沙巴州，心内科和心外科服务是以较高的价格从国家心脏病中心购买的，政府为此需每年支付0.313亿～1.445亿马币不等的费用。

政府投资商业化卫生服务

1979年，柔佛州政府下属的柔佛州经济发展公司进入商业医疗卫生服务领域，组建了柔佛专科医院。经过近30年发展，柔佛保健集团已经发展为马来西亚最大的商业连锁医院,旗下有19家医院位于马来西亚，6家位于印尼、孟加拉国和中东，并于1994年正式上市。柔佛保健集团目前在马来西亚拥有的医院床位数已超过2500张，雇用医务人员超过7000名，形成了一个庞大的医疗服务网络。

在联邦政府层面，财政部下属的国库控股有限公司于2006年8月掌握了班太控股35%的股份，从而进入到商业医疗服务领域。班太控股是马来西亚投资于私立医院的大型企业集团，下属8家医院，拥有1068张床位。班太控股同时为公立医院提供废物处理等后勤服务。

不难看出，柔佛保健集团和国库控股有限公司的资产尽管分属柔佛州政府和联邦政府，但其投资的医院却完全执行私立医疗机构的运作手法，并遵循相关的政策法律规定。

虽然马来西亚卫生体系采取了一系列的私有化改革举措，但因许多改革举措被认为会损害医疗服务的可及性和公平性，从而备受质疑或被迫放弃。马来西亚媒体认为，该国在完成医疗卫生服务私有化改革后，私立医疗机构提供的服务的确满足了境外旅游者及国内部分富有人群的特殊医疗服务需求，提高了机构的运行效率，但缺点也是显而易见的：一是推高了药品费用和医疗费用;二是给卫生服务的公平性和可及性带来了挑战;三是导致了部分优质卫生资源的流失，尤其是优秀专科医生的流失等。

之于中国的借鉴之义

马来西亚法律明确规定，公立卫生机构是指由政府建立、维持、运行和提供服务的医疗卫生机构，不包括私有化或公司化运作的机构，而其他医疗卫生机构都作为私立卫生机构管理。因此，即使是马来西亚财政部和州政府投资的医院， 由于是市场化运作和追求利润，也被纳入到私立医院范畴之中。

比较而言，我国的相关法律法规却从未对公立医院和私立医院进行过界定。即使是在2010年印发的“关于公立医院改革试点指导意见的通知”中，也未能完全明确界定公立医院和私立医院的概念。如果按照马来西亚法律中的定义，我国现有的所有公立医院都难以称得上是完整意义上的“公立医院”。因为我国的公立医院虽然是由政府建立，但基本上都是自我维持运行。这也是为什么“公益性”本应是公立医院的立身之本，现在反而成为公立医院改革追求的目标之一。对公立医院和私立医院的界定不明晰，带来了相应改革政策的不确定性。

此外，我国在鼓励社会资本发展医疗卫生事业时，也不能单纯地强调鼓励、支持，而应同时予以规范和引导。不能像个别专家认为的那样，私立卫生机构就应是完全市场化，政府管的越少越好，这实际上也不符合我国宪法“国家鼓励、支持和引导非公有制经济的发展，并对非公有制经济依法实行监督和管理”的规定。马来西亚早在1971年就制定了“私立医院法”，并根据其私立卫生机构的发展需要，于1998年出台了“私立医疗卫生机构和服务法”，替代原“私立医院法”。据此再反观我国，改革开放至今，我国私立医疗卫生机构已经有了30余年的发展历史，但却仍有待于从法律层面予以规范。

马来西亚私立和公立两个体系各自独立发展，相互间没有任何影响。一方面，许多公立诊所往往要等待数小时才能看上病;另一方面，也有部分私立诊所因无法提供差异性服务而只能勉强维持生存。并且，由于缺乏有效的购买和沟通协调机制，两大群体间的资源共享还难以实现。因此如何促进两个体系间的合作和融合是马来西亚卫生体系面临的重要问题之一。

作为前车之鉴，我国在促进私立医疗卫生机构发展的同时，就应建立公立和私立医疗卫生机构的合作机制，提高卫生资源的利用效率，这需要克服相互间转诊、费用支付、医疗信息共享等障碍。

（作者单位为卫生部政策法规司）

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