另眼看医改：从神经病人到经济学家（二）(2)

周教授：确实如此，而且供给不足的根源是政府过度管制。除了刚才提到的那个199比2 的数字，下面的统计数字也很说明问题：在1985年全国城镇居民年平均食品消费额351.7元，医疗保健消费16.7元，比例是100：4.75；到了2005年这个比例变成了100：20.6。农村家庭的消费比例也经历了类似的变化1985年是100：4.1；2005年是100：14.5。从绝对数额来看20年中医疗保健消费增长了36（城镇）和22（农村）倍。比医疗保健消费增长更快的是交通通讯，20年间消费增长了69（城镇）倍和44（农村）倍。这个消费结构的变化是经济发展的必然。不是说我们1985年比2005年更健康更少沟通，是生活方式改变了。

主持人：可是似乎没有听说“电信难，电信贵”的抱怨。

周教授：这几年没有了，在电信行业严格管制的阶段，固定电话初装费5000元、排队3个月，那时候抱怨还是有的。医疗行业的矛盾在于政府过度管制，加剧供给不足。1980年政策上就允许了私人行医，但是直到2005年全国95%的病床床位仍然是国有医院提供的。过度管制加上需求增长，一个副产品就是“黑市”，对于医疗行业来说就是“非法行医”的巨大市场。根据2005年7月的一次全国范围内对“非法行医”的严打结果，在抽查的15.7万户医疗机构中，3.4万户属于无照行医，占总数20%，这还不包括将近1万户“局部”非法行医（雇佣无照人员）。从具体行业管理来看，各地区卫生厅局对“过度竞争”的担忧，和对国有大中型医院的保护也非常普遍。远的不说，2001年前后台湾长庚集团败走北京的故事就是个很好的注脚。

迈克尔：等等，等等，我才听明白，周教授三绕两绕，又回来了，还是要让政府之外的力量来做医疗服务。这个俺说啥也不能答应。用你们经济学家的话说，“公共品”的生产不能交给市场。

周教授：说得好，我正想谈谈这个普遍的误解......

主持人：迈克尔刚才刚刚问到的问题很有代表性，医疗卫生服务和“公安”“国防”服务类似有很强的“公共物品”性质，将这样的服务放手交给私营机构，而且是营利性私营机构提供是否合理，可行？

周教授：这是个常见的误解，认为一谈到“公共品”政府就需要出面从生产到消费全部包圆。甚至在经济学家中也普遍存在这个误解。当经济学谈到“公共物品”的时候指的是物品的消费特性，而非生产特性。以国防为例：国防是标准的“公共品”，政府代表全民制定国防政策，编制国防预算，筹集资金用于人员招募和装备采购，政府不筹资，指望民间个人投资国防是不可能的，这是国防的消费特性。但是从生产特性来说，不存在“公共品”这个东西，波音公司制造客机和制造战斗机从经济上来说没有什么不同，被服厂生产军装和工厂制服也没有本质的差别。所以“公共品”不可以由民间营利机构消费（采购），但是完全可以交给民间营利性机构生产。在现实生活中，我国农村乡医长期以来实际承担了农村基础免疫工作，乡医是独立营业的私人，但是政府通过购买其服务（每年1000-2000元的劳务费用）实现计划免疫的“公共品”生产。在经济学上一个专用的词来形容这种合作模式为“公私合作”（Public Private Partener PPP）。

迈克尔：话是这么说，可是经济学的分析太抽象，应用到医疗卫生方面还是让人不放心。

周教授：我们回到医疗卫生服务领域。从历史全局来看关于医疗卫生服务机构的组织安排，我们可以看到有四个基本现象：1）人类各个社会的大多数历史时期中，是私人行医主导的。譬如中国五千年文明，绝大多数时间都是靠私人行医，即便有官医、御医，也不过是为帝王服务的私人医生。当代各发达国家包括“英国模式”在内，私人医生、私立医院也从来没有被全盘废止过。2）私人行医和私立医院一般都是营利性的，但是从古到今，私医通常担负一些非营利性服务。3）在西方古代城邦中萌生的非营利性医院，服务于济贫、宗教、军事、医学科学和人道的目标，在近代得到很大发展，成为与营利性公司化医院并行的医疗服务机构。4）在前苏联社会主义模式下，产生了由国家全盘包办的非营利性医疗服务体系。比如我国在20世纪60年代建立起来的公费医疗、赤脚医生体系。简单地说：营利性私医构成了人力医疗服务的基础。公共卫生以外的一般医疗服务，并非“公共品”，不但从生产供给的角度看，医疗服务的资源利用有很强的竞争性和排他性，就是在需求角度看，消费医疗服务也是竞争性和排他性的。既然如此，公共卫生以外的医疗服务，以竞争性市场制度来调节供求，顺理成章。

主持人：周教授，刚才你说即便在英国的NHS体系下仍然存在私人医生和私立医院？

周教授：不但存在私人医生和私立医院，而且存在商业保险。NHS在为100%的全国居民和外国正式留学生提供医疗服务的同时，消耗了英国每年8-9%的GDP。付出如此巨大的成本后，只保证了公平性（人人得到医疗照顾），但是效率不高，居民抱怨很大。NHS今年的一个重要行动是降低患者等待时间，目标是将等待时间控制在18周之内！可以想象这个等待时间对于很多患者是不可接受的。结果是有经济能力的人，比如大公司员工、大学教授等，在NHS之外选择了商业医保。支付了额外的费用后，商业医保用户可以通过商业医保渠道更快地见到医生。有趣的是，这其中很多医生就是NHS系统的医生，据说这些医生75%的时间在为NHS工作，得到其25%的收入，另外25%时间为商业医保工作，得到其75%的收入。当然能被商业医保选中的医生，都是在NHS内有良好声誉的。统计数据显示，即便NHS为全民提供了免费医疗服务的前提下，2002年--2003年间英国医疗费用的15% 是通过商业医保支付的。

迈克尔：周教授，你不是要说英国NHS最后要走回到美国的商业化道路上去吧？那我就要崩溃了。

周教授：迈克尔，注意到刚才你在逻辑上有个小漏洞吗？找到这个漏洞，我们后面的分析就舒心多了。

迈克尔：眼看着话题就被经济学家带到沟里去了。幸亏来前儿我都准备好了，主持人，把我带来的短片放一放，让经济学家和经济学家掐架。