美国引领潮流的新就诊模式：“团体就诊”

美国团体就诊(Group Visits)，又称共享就诊(Shared Medical Visits)的数量从2005年的6%增加到2010年的13%。这在医疗服务行业仍算是个新概念，简言之，医生在一小群特选患者面前轮流对每位患者进行诊疗，其他患者暂时旁观，期间会有针对疾病话题的各种讨论，整个过程持续约90分钟。其中，美国克里夫兰医学中心就对这种模式进行了实践。

最初倡导这个概念的是北加州凯撒医院的一位名叫Edward Noffsinger的心理学医生，他最初的目的是想让更多的患者能够及时得到诊治，在提高患者医学教育的同时也增加患者满意度，而医生的工作效率也相应地提高了。

在美国采用团体就诊的医疗机构有不少，如斯坦福大学的合作医疗机构，帕洛阿尔托(Palo Alto)医学基金会，达特茅斯希区柯克医学中心，弗吉尼亚大学，CHRISTUS医疗集团，密歇根大学，麻省总医院，美国国防部等。克里夫兰诊所自2002年就开始提供这方面的服务，至今已有十多年的历史，为团体就诊的倡导者和先行者。

诊所一般采用两种模式，每种模式都为时90分钟，由一名医生领诊，其他辅助医护人员可包括社会工作者，执业护士，健康心理学家，有时甚至还配备病史记录员。病人以自愿的方式参与或从该名医生的老病员中选择，两种模式分别简介如下：

随访模式：

如心脏病患者风险因素预防，高血压，糖尿病，肥胖，生活方式管理，运动障碍，哮喘，慢性疼痛管理，血液病(白血病，淋巴瘤，慢性贫血)，妇女保健，减肥手术的患者等，患者人数为10～16名。医生的职责是评估，检查，治疗患者，与单独就诊没有太大区别，并且记录病历;其他辅助医护人员的职责包括管理患者保密信息并签订保密文件;在医生记录病史或给病人单独做检查时主持讨论;确保病人结束就诊时给予适当的转诊信息，处方和下一次的就诊时间安排，在诊疗过程中解答每位患者对疾病的诉求。

体检模式：

和上述的模式类似，不过体检的过程是单独进行的，而在讨论健康管理的话题时则采用集体参与的方式，这种模式适合每年体检的客人，人数控制在男性8～9名，女性6名左右，同年龄组的会被安排在一个团体，这样有相似的话题可以讨论，如50岁年龄组的男性患者讨论的话题可涉及心脏病风险因素预防，前列腺特异性抗原水平和结肠镜检查等。女性客人的安排按年龄组可划分成小于45岁，45～60岁，大于60岁等。

团体就诊首先适合那些有太多患者候诊的医生，预约往往需要几周的时间才能排得上;其次，对于那些一天对不同的患者重复说类似话题的医生也可考虑团体就诊。该模式不仅能够在有限的时间内传递有效信息，而且对关键的问题还能加强讨论，给患者和医生都能带来好处。

对患者的好处：

1)加强慢性疾病的管理，团体就诊的历史不算长，还没有系统的研究证明它的有效性，但有一些研究的确显示了它的优越性，如一项针对707名2型糖尿病患者所做的24个月的研究，这些患者或口服降糖药或注射胰岛素，随机被分配到团体就诊组或者常规治疗组，结果发现，团体就诊组较常规治疗组患者去急诊室的几率，残疾的几率都少，且总体健康状况也较好，两组用糖化血红蛋白监测血糖控制情况并无显著性差异。另一项随机对照研究针对口服降糖药治疗的112名2型糖尿病患者，平均糖化血红蛋白基线水平为7.4%，跟踪4年后，团体就诊的患者糖化血红蛋白下降至7.0%，常规治疗组却上升至8.6%，研究结果的差异具有显著的统计学意义。团体就诊组体重平均下降2.6公斤，而常规治疗组只降低0.9公斤;另外，团体就诊组在病程中降糖药的用量也减少，视网膜病变的发展进程也减缓了。

2)加速诊疗，对于预约队伍排得特别长的医生如果启动团队就诊，病人预约等候的时间将大大缩短。

3)提高患者满意度，凡是参加过团队就诊的患者，85%下次还会选择团队就诊，79%在问卷采访时对团队就诊的体验给予“非常棒”的评价。虽然在团队就诊时，患者接受医生的诊疗时间也只有7～8分钟，和单独就诊区别不大，却可通过医生和其他患者针对类似关注话题的讨论中获益。有趣的是，通过团队就诊的体验，患者之间还会结成友谊，共同约定下次体检时一起来做团队就诊。患者还反映团队就诊时更能放松，且不会介意在团队面前讨论自己的疾病。

4)更多的医学教育，相对单独就诊，患者从90分钟的团队就诊中能学到更多知识，有机会参与更多的讨论，患者之间分享亲身经验，互相鼓励，这对改善生活方式，建立良好的疾病管理有明显的促进作用。

对医生的好处：

1)提高工作效率，据诊所内部统计，与相应的财务数据挂钩，医生的工作效率可提高31%。2)增加满意度，医生感觉这种诊疗方式更有趣，有效，在常规诊疗中穿插团队就诊是个不错的平衡和调节。

团队就诊需要注意的问题：

该形式适合患者密集的医院，而且是加强治疗效果的一种手段，只不过诊治是在一小群特定患者中进行，常规诊治中的所有步骤都不能省略，医生应该尽量避免将它变成给患者上课，这对预约时慎重选择患者提出了较高的要求，对某些患者来讲这种方式可能并不合适，比如，对其他患者的病情不能保守秘密的，有听力障碍的，认知障碍的，或者语言不通的等等。同时，除了医生的积极参与外，其他辅助医护人员的配合也很重要，如保证场地，预约准备，协调参与方的时间等，这对医院的协调管理能力也提出了相应的要求。当然，因为国情不同，这其中还牵涉到保险支付等问题，在此不赘述。

总之，团队就诊对那些医院里最忙的医生有非常的吸引力，在保证最大限度让患者及时就诊的同时，医生的工作效率及医患的满意度都能大力改善。值得强调的一点就是在就诊之前的预约筛选需要非常谨慎，严格按流程来操作，就诊的结果一定要保证每位患者的个体诉求都能得到满意的答复，避免上课之嫌。中国大型三甲医院人满为患，专科医生尤其知名专家的约诊供不应求，不妨借鉴一下美国团队就诊的模式，探索进一步实施的可能性。