上海预付制：渐进式改革(4)

方向不明

“在中国能够执行十年的政策就是好政策。”尽管各方褒贬不一，但在张超看来，“总额控制的政策在上海已经施行了十年，这足以表明它是一个行得通的好政策。”

张超的看法可以看成是上海医保处在未来一段时间内坚持和深化预付制的一次表态。按照上海医保处的最新规划，今年年底上海各级医疗机构将全部实行预付制，城镇居民保险也有望纳入其中。上海还试图借鉴镇江的经验，在医联体内推行总额预付制。

以医保为纽带，促进集团内“小病在社区、康复回社区”利益机制的形成。

不过，对于预付制在上海的走向，胡苏云并不乐观。以在医联体内实现总额预付为例，她认为除了患者难以签约固定外，由于涉及资产重组，上海的医联体大都是松散性组织。这极有可能导致的后果是，三级医院处于完全主导地位，造成集团内医保资源分配的不均衡和不公平。而医保部门将医保资金的分配权下放至联合体，则表明预付制不是走向细化而是走向更加粗化，这也与医保专业化的改革方向背道而驰。“实行总额预付也要倡导科学管理，特别是医保精算环节必须要由经过考核合格的精算师来操作。而这必将是上海在全部施行预付制后，无法回避的一个问题。”

对此，上海医保局也是心知肚明。

据悉，目前医保局已经邀请复旦大学数学学院为其制作医保总量测算模型。据了解，此项目共分为3个阶段，第一阶段是为每家医院建立一个模型，用前几年的数据检测模型是否能大体反应医院的发展趋势。第二个阶段是在此基础上增加横向对比因素，检测条件类似的两家医院，是否存在显著的差异性。第三个阶段是构建能够体现全市医疗机构真实需求的模型。“现在已经为5家医院建立了模型，总体上还比较客观。”张超如此表示。

尽管如此，张超也坦言，上海预付制的发展还存在更为深层次的矛盾，那就是收费制度与支付制度的脱节。在他看来，收和付是医疗服务发生后经济往来的两个方面。医院面临的问题是如何收取医疗费用，医保部门面临的问题是如何支付。而现在两者的改革未能同步，导致两者脱节。比如说，按项目收费核算出的医疗服务价格为一万元，在收费制度未作改变下，要求付费方式改变，那么医保部门只能要么付九千，要么付一万一，而无论哪种改革都会造成不公平。这就是目前医保支付方式改革面临矛盾的根源所在。“支付改革看似是医保方面的改革，其实涉及到整个医疗体系，正所谓是牵一发而动全身。”

如此便不难理解，在进行数学模型开发的同时，上海医保处于11月8日向社会发出《上海市人力资源和社会保障局医保支付方式改革总体目标模式研究》的招标书，委托上海社会科学院、复旦大学等五家单位同期、分别展开研究，其主要内容就是探寻适宜上海的医保支付方式改革模式。

在胡苏云看来，这多少可以看成是上海医保局下一步无棋可下的表现。她的观点是，上海的医保支付方式改革要想深化，只能改用其他支付方式。在采访中，张超也隐约表达了此种想法。“明年要理一理思路，至于下一步要迈向何方，还不明确。”

不过，上海医保处似乎并不热衷于比较激进的改革，“我一直反对政策经常改革。看上去很好，但操作不下去，我感觉是不负责任的表现。”对支付方式改革一直持谨慎态度的张超表示，“在医改大潮中，上海医保既不是冲在前面，也不是落在后面，而是始终和医疗卫生发展保持步调一致。”