上海预付制：渐进式改革(1)

2011年9月27日，卫生部发文，号召各地学习上海的合理控费经验。马晓伟副部长将其意义概括为，在价格体系等配套措施未做调整的情况下，上海(医保)的总额预付制(下称‘预付制’)改革成效显著。

数字无疑更具有说服力。据统计，在三级医院推行预付制试点一年后，2010年上海全市33家三级医院的医疗总费用为331亿元，同比增长15%，增幅放缓1/3。由此，该市十年来医保费用快速上升的势头也首次得到了遏制。更令人欣慰的是，上海交通大学医学院附属仁济医院(下称“仁济医院”)、复旦大学附属华山医院(下称“华山医院”)等5家医院的医保预算总额甚至出现了历史性结余。

然而，上海的预付制也存在一些瑕疵。部分受访者反映，总额测算不明、医保患者受歧视、限制诊疗等问题仍有待解决。上海医保部门强调，应该用发展的眼光看待改革中的问题，并在发展中予以解决。

缘起控费

“原来的总额控制只有约束机制，没有激励机制，所以我们决定在总额控制的基础上实行总额预付。”上海市人力资源和社会保障局医疗保险处(下称“医保处”)副处长张超在接受记者采访时，如此解释上海推行总额预付制改革的初衷。

他所提到的约束机制，指的是上海早在2001年便实行的一种分担机制。2001年，上海启动城镇职工医保改革，医保部门的控费压力骤然增加。

“当时压力非常大，所以医保处为每家医院设定了一个费用目标，超额部分由医院和医保部门共同负担。”张超向记者回忆，当时希望借助这一分担机制约束医疗机构的扩张欲望。

随后几年，上海医保支出以年均超过10%的幅度增长，分担机制也从最初的2%对98%，逐步改为二八开(指医院和医保部门按照20%和80%的比例分担超额费用)、三七开、四六开。医院所承担的分担比例逐渐增大。

但这仍未能遏制住医保支付费用的高歌猛进。在2007年一次市人大常委会议上，上海医保基金高额的赤字让参会的委员们大吃一惊。数据显示，2002年上海医保账户收入逾90亿元。

此后五年，医保收入逐年递增，但医保支出增速更猛，最后导致医保统筹账户年年收不抵支，五年来缺口已达20亿元之巨。

其中原因自然纷繁复杂，但在华山医院医保办主任张元看来，分担机制罪责难逃。她表示，对医院来说，二八开医院稳赚，三七开收支平衡，四六开医院紧张，五五开肯定亏本。最初的二八开分担给了医院打擦边球的机会，几乎每家医院都热衷于超额。

“由于医院缺乏内在的成本制约机制和激励机制，所以医疗卫生费用上涨的趋势尚未得到有效遏制。”上海社会科学院人口与发展研究所研究员胡苏云如此分析。

这也引起了医保部门的反思。

“我们认为主要的问题是，医保部门主观化倾向严重，医院在医保决策中的参与度不够。”张超表示，医保部门希望充分调动医院的改革积极性，而医保部门应该从既当裁判又当运动员的角色向改革的制定者转向。思维方式巨变带来的是，医保部门收回之前下发的各项考核指标，改用约束与激励并存的总额预付制。“总额预算、按月预付、结余自留、风险分担”被确定为四项基本原则。

2009年7月1日，仁济医院、华山医院和上海交通大学附属第一人民医院等3家经自愿申请，成为上海总额预付制三级医院试点的第一梯队。

“说是总额预付制，其实是总额预付制的管理。”张元坦言，目前医保处仍像过去一样实行月后支付，区别只在于年终结余原来可以留给医院，现在超额的分担比例则改为五五开。“试行预付制后，华山医院每年都有结余，2010年结余了2900多万元。”

然而，医院在尝到控费甜头的同时，张元以及医院也颇有些懊悔。由于医保部门没有重新核算医院医保总额，致使医院难以体会到基数带来的优势。“当初很多医院超额，大盘被冲得很高，他们现在获得的医保资金就很多，现在实行预付制也相对从容。”她举例道，华山医院2010年业务收入达22亿元，居上海市前列，但医保总额只有5亿多元。而业务收入只有10亿元左右，医保总额超过六七亿元的医院并不在少数。

之所以出现“鞭打快牛”的现象，其根源与2008年上海医保处确定的粗线条管理思想密不可分。“当时我们内部也出现了分歧，争论的焦点在于管理应该更加细化还是粗化。一派主张精细化管理，建立科学公正的指标体系;另一派认为医保部门能力有限，不如将权力下放给医院。”张超向记者回忆，他们最终选择了后者，“既然调节不好，那我们索性就交给医院自己去解决。”