上海预付制：渐进式改革(2)

水土不服?

2008年，上海市医保部门引入了院长协商机制，医保总额的分配权也由医保部门移交至院长协调小组。这自然可以看成，是调动医院积极性的表现，但多少也是一种无奈之举。因为医保总额的测算实在困难。

“对具体医疗机构实行总额预付需要具备很强的先决条件”，在美国麻省卫生部卫生政策高级研究员、中欧国际工商学院和上海财经大学兼职教授蔡江南看来，只有患者与医疗机构保持一种稳定的联系，才能测算医疗机构可能承担的财务风险，预付总额的测算才具备合理的基础。

而上海的实际情况恰恰相反。由于2001年上海放开了定点医疗，自由就诊就成为了今日上海预付制的大忌，在胡苏云看来，上海实行预付制本身就是先天不足。而后天不良则表现在，上海近几年巨大的人口流动性。比如，进入21世纪以后的旧城拆迁、新城建设，使得上海本地人口区域变化加大;还有外来人口不断涌入，外地就医人群更是络绎不绝。“这三类人群的变化都在冲击着上海的预付制，所以上海的预付制和现实有很大的差异，甚至是脱节和不适应。”

不过，自由就诊带来的总量测算难题，被上海医保部门通过引入院长协商制巧妙地化解了。尽管此举一直被人解读为不作为，最终上级机关还是批准了这项大胆的举措。原因就是，领导层深信，上海无论是预算分配还是支付方式改革，都要坚持大刀阔斧的原则。而大部分医院的拥护也使得预付制的推行阻力大减。

“我认为医院之间坐在一起的沟通效果比原来的医保协调要好。因为这样，大家增加了共识，而不像原来，大家都只想自己的困难。”上海市医学会副会长、仁济医疗集团董事长范关荣说，“我也不认为这是把矛盾移交给下面来解决。政府应该做的事情是协调和统筹，而不是包办代替。”

而在胡苏云看来，院长们能够坐下来协商，多少抱着一些无所谓的态度。据她分析，目前大医院的患者大致可以分为三类：城镇职工医保患者、城保之外的医保患者(主要是居保和新农合等)和外地自费患者。据她推测，上海大医院最起码有一半的患者是外地自费患者，也就是说医保预付资金占医院的收入最多一半，甚至更少。

“医院运用其调配权，在完成医保费用的同时，可以通过收治非城保患者来确保其收入不减。”据此，胡苏云给出的结论是，上海试图通过支付方式改革来控制医院不合理诊疗的效果将大打折扣。”

而在张超看来，这恰恰又成为上海推行预付制的一种推力。他认为，除了拥有受到限制的医保费用外，医院还有一半可以自我调配的收入，这就大大减少了推行预付制的阻力。而且上海大医院众多，力量相对分散，也有利于医保部门协商谈判，“如果一家县医院占到当地80%的医疗市场份额，医保部门怎么和他谈?”

尽管二人存在分歧，但不可否认的是，在医保总额的控制下，医院运用手中的患者调配权，歧视医保患者却是客观存在。