上海预付制：渐进式改革(3)

喜忧参半

胡苏云的另一个身份是上海市纠正行业不正之风办公室成员，医疗行业的行风建设也是其检查的内容之一。在采访中，她给记者讲述了这样一个故事。“我的亲戚曾去一家三级医院(预付制首批试点医院之一)看肠癌，结果却被医院告知最好去复旦大学附属中山医院接受治疗。后来我将此事转述给这家医院的党委书记，他先是坚决否认，后又说是少数医生的行为。

其实我明白，癌症手术费用大，耗费医保基金多，这才是医院推诿患者的主因。”

而在台湾医疗产业管理学会理事长、阳明大学医务管理研究所钱庆文教授看来，推诿患者可以说是预付制的通病。台湾从2002年全面实施预付制后，每到月末额度将尽时，医院就限制挂号，甚至有医生为避免超额而自动放假，从而形成月末无法看病的“月末效应”。

尽管医保部门表示上海目前还没有出现大范围推诿患者的现象，但记者在复旦大学附属肿瘤医院看到的一则通知则耐人寻味。这张由医保办下发并张贴在每张门诊桌上的通知，其内容大致为，近期医院门诊大病医保费用激增，多为其他医院患者来本院开药所致，今后各医生须严格遵守医院规定的门诊大病报销的时限、内容等规定。“医院知名度越大，承受的压力也越大。”复旦大学附属肿瘤医院医保办张主任向记者表示，很多肿瘤患者都被推到他们医院来，“医院每年都被医保部门扣钱，真是苦不堪言。”

而在上海市医疗保险监督检查所所长陈兴明看来，医疗机构的问题远不止于此，“假出院、分解病历、空挂号等都是典型的医保违规行为。”今年1～4月，上海医保监管部门先后查处医保违规违法案件达1336件，行政罚款16万元，其中对个人行政罚款13万元。

不过，陈兴明也表示，实施预付制前后，违规行为并没有显著改变。“从理论讲，医院一个患者都不看对其最有利，他可以留下所有的医保基金，但今年的服务量也会成为明年测定总量的一个依据。所以很多大医院仍然是人满为患。”

胡苏云也告诉记者，尽管存在推诿患者的现象，但几家试点医院的几项指标完成情况都比较好。“他们从2009年居然不超了，还有结余。这真让人惊讶。”

来自仁济医院的数据显示，2010年在全市三级医院平均超额3%的情况下，该院医保资金结余2501万元。同时，2010年医保门急诊诊疗患者159万人次，同比增长5.31%;医保出院患者同比增长4.81%。华山医院同样如此，2010年结余2900多万元，药占比也由之前的近60%降至48%。

“最大的原因是医院的控费意识增强了。”对比前后发生的变化，仁济医院泌尿科主治医师刘毅东如此解释，“原来是你们要我控费，现在是我自己要控费。医生成为合理安排医保费用的第一把关人，可以拍X光片的，不做CT了;能用国产药的，不用进口药了。”

同时，仁济医院还将预付制与诸多医改项目相结合。“卫生部提倡的单病种付费、临床路径、抗菌药物合理使用等政策，对于医保费用的合理控制也有帮助。”仁济医院医务部部长张继东表示，目前医院有7个专科、31个病种实施临床路径、单病种管理，相关病种的平均住院天数、平均住院费用有了较大幅度的持续下降。例如，2008～2010年，肺炎患者的平均住院天数从15.87天降至12.84天，平均住院费用从12664元降至10368元。

为方便科室及时了解本科室的费用执行情况，仁济医院重点开发了“医院医保信息查询和分析系统”软件。该系统的特点是，能及时准确地统计全院及每个科室的医保总费用和各项医保指标。每月定时给各科室主任发送医保月报表及各类整改意见表。这些全过程精细化管理措施的应用，目的是使各科室能更好地掌握医保执行情况，及时调整费用结构。