韩国：“政治流”推动医改(3)

三项改革结果大相径庭

医保筹资体制改革顺利推进

医保筹资体制改革顺利推行的主要原因是它得到了区域性医疗保险机构的员工和乡村居民的大力支持。区域性医疗保险机构的员工甚至通过成立工会来支持医改，这些员工充分地认识到，区域性医保机构普遍规模较小，分散的体制使他们的工作前途严重受限;他们也明白，现行政策下的体制问题使机构自身财务压力过大。这样一来，他们同当地农村的贫困人口一道，共同成为了支持单一医保机构体系的最坚定支持者。

医保筹资体制改革的进行仅仅受到轻微的反对。需要支付员工一半保费的公司，在改革后会面临更大的财务负担，他们原本应是这项政策的最大反对者，只是，亚洲金融危机使他们根本无暇顾及于此。改革对医师群体则没有任何直接的利益冲突。倒是承担企事业工人医保的保险机构反对较多，但他们反对的效果甚微：一来，他们行动过晚，在政策执行阶段所组织起的反对无异于以卵击石;而且，那些支持改革的员工可以轻易取代他们的工作岗位。

相对而言，此项政策的障碍更多来自于技术层面。由于难以评估个体户收入，即使所有的医疗保险机构合并为一个单独的机构，个体户和公司员工的医保基金仍然只能分开管理，这就使得改革最多只能在这两个群体内部达到横向公平，而不能确保全国参保人群的平等。要达到全国范围的平等，韩国就必须改革税收管理制度，运用税收征管手段准确评估个体户的真实收入，唯如此，个体户和公司员工的医保基金才能实现统一管理。

医药与支付体系改革阻力重重

后两项改革显然不如医保筹资体制改革那么进展顺利。

刚开始，韩国医疗药品改革的提案已顺利通过，但在执行阶段，医生们却组成了强有力的利益集团，他们通过罢工进行了强烈抵制。最典型的事例就是2000年由私人医师发起的罢工浪潮，这次事件在整个韩国医疗系统中引起了一片恐慌。最终，通过几轮全国范围的大罢工，医师成功阻碍了普通药物配药权的推行，确保了对品牌药物的配药权行使，同时扩大了处方药相对于非处方药的比例来保护自己的权益。政府曾一度将注射药物列入清除名单来减少长期存在的过度使用问题，而最后也由于医师的干涉不了了之。最值得注意的是，医师通过罢工促使政府将医疗服务的报销费用提高到了44%﹪，来弥补他们在药品改革中所蒙受的损失。相比而言，药师在此次反对浪潮中则作用不大，他们只是不情愿地接受现状。

医疗药品改革的失败也影响到了医疗服务支付体系改革——虽然从本质上看，这项改革是收效显著的。为期3年的改革试点表明，DRGs支付方式能缩短患者的住院时间、降低医疗费用、精简检查项目、减少抗生素的滥用，等等。由于医疗支付体系改革的方案在医疗药品改革政策执行之初紧接着被提出来，所以它的通过也遭到了利益集团的阻碍。他们竭力阻止政府将此项改革推广到所有医疗机构，还让政府提高相对廉价的医疗服务项目价格，拒绝降低过于高昂的医疗服务项目价格。在这一背景下，对于医疗服务过度提供和医师过分偏重高额利润服务项目的问题，韩国政府依然束手无策。

可学习的经验教训

医改源自“政治流”

韩国的三项医疗改革实质上是对以前停滞不前的医疗体制的激活。值得注意的是，与其他国家不同，韩国的医改更着眼于改善社会公平，以及加强社会团结，并希望通过制度转变来加强执行力，同时控制成本，改善医药行业的现状。然而韩国医改在短期之内，并未有效地降低成本，医疗费用不减反增。

在推动改革的进程中，政治力量扮演了更为重要的角色，而非问题本身的迫切性。相比于分散的地区性医保机构，或许一个全国性的组织更让总统青睐。药品改革在韩国也争论很久，因涉及不同人群的利益以及医师、药师的强烈反对才迟迟未能推行。因此有学者提出，韩国医改是“政治流”，而非“问题流”。在总统及其同僚强有力的推动下，改革才得以顺利推行。

不可小觑的民间组织

医改中，民间组织的作用并不仅仅是喊喊口号，搞搞游行。在得到一些进步学术组织、学者以及民主运动人士的引导后，他们充分融入到整个医改的进程中。他们提出的建议既有专业性，又具代表意义，甚至份量十足。民间组织在这三项改革中所起到的作用又各不一样。第一项改革，他们成功团结了一些持相同意见的团体，充分调动了乡村、国民和相关工会的积极性，并提供专业的知识支持;第二项改革，他们充当了破冰者、先行者的角色，在召开了几次公众听证会后提出了改革提议，促使韩国医疗协会会长和药品协会会长与相关方面签署了协议。对于医疗服务支付体系的改革，他们并没有过多关注，他们认为前两项改革在韩国医疗体系中占据着更重要的地位，能够给民众带来最基本的利益。

尽管民间组织一直起着积极的作用，但事实上，其中一些组织是由激进的政治精英组成的小团体，并非具有代表性的民间基层组织。因此，他们更多被认为是左派的代表，与政府也有一定的隔阂。在药品改革中，他们也不能获得广大民众的支持。

把脉韩国医改

韩国政府对于三项改革政策的出台顺序缺乏思量，三项政策几乎同时出台，缺乏一个先后次序和侧重点，改革效果不佳。医疗服务支付体系改革本应该优先考虑，因为它既可改善医疗从业人员乱收费，又可缓解医疗保险的财务压力。尤其是DRGs支付改革，它在3年的试行期中不断受到好评和支持，具有一定的民众基础。而先行实施的药品改革在一定程度上提高了医疗费用，促进医师们采用体检等各种项目来弥补他们在医药利润上的损失。因此医改要想成功，需要一个战略性、侧重性、时序性的实施方案。