韩国：“政治流”推动医改(2)

剧变式改革模式

医保筹资体制改革——化众为“一”

1999年前的韩国保险机构存在着区域性和人群的差异：个体户所缴纳的保费取决于个人的收入、财产以及家庭成员数，而企业员工的保费则仅通过个人收入来衡量;相比于发达地区，郊区和贫困地区的人口需要拿出较大部分的收入用于投保。这造成各医保机构之间的负担不平等。面对人口老龄化和较高的医疗成本，现行的收益分摊机制难以解决部分区域性医保机构的财务问题，这种现象在贫困和偏远地区尤为明显。由于受到国家卫生福利部的严格监控，韩国各医保机构缺乏独立性与自治能力，也无法因地制宜，适应不同的偏好和要求。

为了解决这一系列的问题，韩国政府将分散各地的350家医保机构整合成独立单一的医保机构。新的机制使得医保机构摆脱了国家卫生福利部的严格监控，通过加强自我管理进行运作;信息资源实现共享，是其另一大进步;而支付保障系统的统一，避免了骗保现象，杜绝了医疗费用滥用;不同地区的经济发展存在着差异，投保人需根据自己收入来支付保费，合并之后的医疗保险机构可以对保费统一分配。

需要指出的是，韩国多保险机构并存的医保体制，是上世纪70年代末引进的，意在弱化政府直接拨款，减轻国家财政负担，各保险机构独立存在，自负盈亏;而合并之后，保险机构的财务问题最终会由国家财政买单。同时，单一保险机构的医保机制也缺乏灵活性，高昂的成本使它不能针对各个地区的特点制定合理的保费。但是新上任的总统及政府管理层对改善社会公平公正、加强社会团结给予了很高热情，他们更多考虑的是社会团结而非财政压力，因此他们有着更大的勇气改革旧的医保体制，这也使得单一医保机构在韩国得以顺利推行。

医疗药品改革——医药分离

2000年7月1日，韩国的医疗药品改革将开药权与配药权分离，保留医师的开药权，而将配药权交给药师，让医师和药师各司其职。具体而言，医师开的药方在经药师认可后，方能给药、配药，若医师只注重高利润药物，药师有义务在审批中给予提醒;同样的，药师被禁止开药，也可以杜绝通过开方卖出高利润药物;若药师对医师开出的药物持有异议，需多方共同商讨方能确定药物治疗方案。这一改革的根本在于改变药品供给的无效率模式，减少药品的滥用，以此控制药品的支出成本。

然而，由于韩国药物开配一体的情况已存在很长时间，此项改革也遭到医师和药师的强烈反对——医师希望通过保留自己的配药权来保证他们的主要收入来源;药师也更倾向于先前的体制，因为开药可以使自己的药物销售渠道直接与市场需求结合，这有利于药物的流通与销售。药师与医师在医疗行业中具有一定的影响力，他们的极力反对在很大程度上阻碍了改革的进程。此后，韩国的新医改让民间组织加入其中，并且占据了相对主导地位，这才使得医疗药品改革重现曙光。

医疗服务项目支付体系改革——两元推进

韩国医疗服务项目支付体系的改革有别于前两项改革。前任政府早已提出这项改革计划，现任政府只是在此基础上决定是否将正在进行的试点计划推向全国。

上世纪90年代末，韩国政府决定采取两项措施推进支付体系改革，即诊断治疗相关组(DRGs)和以资源为基础的相对价值标准(RBRV)。前者适用于住院治疗，后者适用于门诊治疗。

DRGs在推行之初，即遭到了医疗服务提供者的强烈反对，前任政府于1997年启动了试点，从医疗服务行业中招募志愿者参与改革，并有针对性地选择一些疾病治疗项目作为推行重点，其中也包括利润浮动较大的服务项目，如妇产科、医疗美容及心理咨询服务。

虽然前任政府已经有了一定的改革基础，但参与试验性活动的医疗服务部门都是自愿的，不具有广泛的代表性，涵盖面也不广。同时，前任政府采取了一种循序渐进的方式，只选择了5个疾病的保险种类，招募一些自愿参加的医保机构参与到试点过程中。而事实上，这项改革尚缺乏许多专业性的技能，包括疾病分类以及费用设置等。

比较而言，RBRV则是以资源为相对价值标准，来判断各项服务的价值，以支付医生报酬。鉴于其仍然是建立在以服务项目为标准收费的体系上，此项改革几乎没遭到什么反对。新政策要求给药品定价时，必须参考同类药物的价格。韩国医师认为，新政策会使药品价格统一提升，不会造成不同药物品种之间悬殊的价格差异，并且他们相信，尽管价格受到国家医保体系的限制，但仍然在医疗服务的成本之上，利润空间尚存，统一浮动的药价体系让他们依然能够在各种药品中获利。

韩国医疗保险计划