赵云：我国分级医疗体系建构路径比较(3)

三、 对双向转诊的认识分歧

政府主导路线和市场主导路线均主张构建双向转诊制度 [6][7]，但是两者对双向转诊制度的安排存在较大分歧。

(一)双向转诊的市场主导路线

1.对基层采取按人头付费方式。市场主导路线主张通过医疗保险的付费制度实现不同层级医疗卫生机构的双向转诊，主要办法是对基层医疗机构实行按人头预付制度，对高层医疗卫生机构实行按病种预付制度，对不同层级医疗卫生机构构成的体系实行按总额预付制度。在预付制度下，不同层级医疗卫生机构由于“收入线”受到控制，所以实现利益最大化只能通过降低“成本线”。在按人头预付制度下，基层医疗卫生机构为了实现组织利益或个人利益最大化必然采取三大措施：患者无病时候主动性预防、患者小病时候积极性治疗和患者大病时候及时性转诊(往上)。可见，医疗保险的按人头付费制度符合基层医疗卫生机构的职能定位，是不同层级医疗卫生机构有序转诊的关键性制度安排。

2.对高层采取按病种付费方式。在按病种预付制度下，高层医疗卫生机构实现机构或个人利益最大化的关键是积极性接诊、主动性治疗、及时性转诊(往下)。因为只有积极性接诊(防止推诿病人)，高层医疗卫生机构才能获得医保付费，此为高层医疗卫生机构实现组织利益或个人利益最大化的前提;因为只有主动性治疗(防止诱导需求)，高层医疗卫生机构才能降低医疗服务成本，此为高层医疗卫生机构实现组织利益或个人利益最大化的关键;因为只有及时性转诊(防止无序转诊)，高层医疗卫生机构才能获得基层医疗卫生机构的连续转诊，此为高层医疗卫生机构实现组织利益或个人利益最大化的保障。如果高层医疗卫生机构为了降低成本而在治疗期将重症患者向下转诊，必然侵蚀基层医疗卫生机构的切实利益，那么此类高层医疗卫生机构看似获利的短视行为必然造成严重的后果：基层医疗卫生机构不再将该高层医疗卫生机构作为转诊对象。当然，要确保按病种预付制度形成不同层级医疗卫生机构的有序转诊，必须具备基层医疗卫生机构的“法人化”和高层医疗卫生机构的“竞争化”机制。因为只有将基层医疗卫生机构“法人化”(自负盈亏)，高层医疗卫生机构的无序转诊行为才能对基层医疗卫生机构切实利益造成影响，基层医疗卫生机构才能对高层医疗卫生机构的无序转诊行为作出严厉处罚(取消转诊单位资格)。

3.对体系采取按总额付费方式。总额预付方式是防范高层医疗卫生机构升级病种或转换病类的制度安排。在按病种预付制度下，高层医疗卫生机构为了追求自身利益最大化，难免借助专业优势和信息鸿沟升级病种――将小病界定为大病，以套取高额医疗保险付费;或者转换病种――将常见病和多发病转换为疑难杂症，从而将医疗保险的按病种付费方式回归为按项目付费方式，以套取高额医疗保险付费。由于总额付费方式已经将医疗机构的付费上线锁定，所以医疗机构如果采取升级病种或转换病类的趋利路径，那么必然结果是“损人不利己”。总额预付方式也是实现不同层级医疗卫生机构良性双向转诊的制度安排。总额预付制度生效必须具备对应条件：不同层级医疗卫生机构的体系化。集团化分级医疗体系较层级化医疗体系更加适合总额预付方式，产权化分级医疗卫生体系较契约化分级医疗体系更加适合总额预付制度。因此，总额付费方式完全可以防范不同层级医疗卫生机构的无序性“上下转诊”，总额结算机制完全可以防范不同层级医疗卫生机构的无序性“内外推诿”。总之，在总额预付制度下，不同层级医疗卫生机构的利益一致，再加上医疗保险对其的封顶控制和结算制约，体系化的医疗服务机构只有通过合理有序转诊才能实现医疗体系利益最大化。

(二)双向转诊的政府主导路线

政府主导路线主张通过医疗机构的职能化分工、医务人员的专业化分工和医疗服务的规范化管理，实现不同层级医疗卫生机构的双向转诊。

1.从医疗机构的职能化分工看，政府对基层医疗卫生机构赋予公共卫生、初级诊治和康复保健的功能，即让基层医疗卫生机构重点负责医疗卫生服务的前端(“预”)和后端(“疗”);政府对高层医疗卫生机构赋予急危重症和疑难杂症的研究、诊治和咨询功能，即让高层医疗卫生机构重点负责医疗卫生服务的中端(“治”)和上端(“研”)。基层和高层的功能定位是推行基层首诊、分级医疗和双向转诊的前提。目前，我国医疗卫生体系的功能缺陷，在于基层和高层医疗卫生机构都以中端的疾病诊治为中心任务，此功能模式，一方面导致基层医疗卫生机构疾病诊治功能的越位及疾病防控功能的不到位和康复保健功能的缺位;一方面导致高层医疗卫生机构忙于小病诊治、疏于大病研究、弱于重病治疗;另一方面导致基层和高层医疗卫生机构由分工合作关系转变为业务竞争关系，在竞争中基层医疗卫生机构越来越弱、高层医疗卫生机构越来越累。因此，基层和高层医疗卫生机构功能定位的错位导致患者的无序就医和医方的无序诊治。

2.从医务人员的专业化分工看，全科医生是基层医疗卫生服务机构的主体，专科医生是高层医疗卫生服务机构的主体。全科医生和专科医生是医疗卫生服务“队伍”中属于不同系列的“兵种”，分工不同但是没有地位差别。全科医生在重病患者的“向上转诊”中发挥“把门”作用，非大病不能往上转诊;专科医生在康复患者的“向下转诊”中承担“把关”责任，非治愈不能往下转诊。在双向转诊过程中，什么病人需要往上转诊，完全由全科医生依据专业知识做出判断;什么时候需要往下转诊，完全由专科医生依据专业知识做出判断，所以全科医生和专科医生的执业范围和专业水平至关重要。因此，医疗卫生人员的专业化分工是推行基层和高层医疗卫生机构基层首诊、分级医疗和双向转诊的关键。在全科医生尚未“全”，而专科医生尚未“专”的时候，贸然推行分级医疗和双向转诊机制极易导致基层和高层医疗卫生机构陷入新一轮无序诊治，所以大力培养全科医生，并提升专科医生的服务能力是建构双向转诊体系的当务之急。

3. 从医疗服务的规范化管理看，诊疗规程以及围绕诊疗规程设计的管理制度是基层首诊、分级医疗和双向转诊体系的保障。分级医疗的前提是疾病的分类、分级以及诊治的分期、分程，简称诊疗规程。诊疗规程作为一种制度安排，可以防范基层的全科医生或高层的专科医生基于知识局限或道德风险而引发的无序诊治，包括基层医疗卫生机构“乱往上转诊”，高层医疗卫生机构“乱往下转诊”。因此，要顺利推行基层首诊、分级医疗、双向转诊的体系，政府必先借助专家资源制定完整、合理的诊疗规程。当然，分级医疗体系光靠诊疗规程是不够的，还需要配置相关的制度安排。按照政府主导路线的观点，诊疗规程的配套制度安排主要包括医德教化、物质保障、奖惩制度。医德教化是为了保障不同层级医务人员“不愿”无序诊治，物质条件是为了保障不同层级医务人员“不必”无序诊治，奖惩制度是为了保障不同层级医务人员“不敢”无序诊治。外加上诊疗规程可以保障不同层级医务人员“不能”无序诊治，诊疗规程及配套制度安排就可以保障基层首诊、分级医疗和双向转诊的顺利实施。