赵云：我国分级医疗体系建构路径比较(2)

二、 对医疗体系一体化的认识分歧

(一)市场主导路线主张集团化的分级医疗体系[4]。集团化的分级医疗体系主要有两种形式：产权型的集团化分级医疗体系和契约型的集团化分级医疗体系。产权型集团化分级医疗体系的优点是基层和高层医疗服务机构的利益一体化，从而有利于防范集团化体系有可能导致医生的诱导需求、患者的过度需求和不同层级医疗机构的无序转诊问题。但是，产权型集团化分级医疗体系由于受到以条块分割为特征的层级化和属地化管理体制的约束而在深入推行上受到严峻挑战。契约型集团化分级医疗体系的优点在于基层首诊医疗卫生机构对高层医疗卫生机构转诊的“可选择性”，即如果高层级医疗卫生机构提供的大病治疗服务欠佳，基层医疗卫生机构可以另选其他医疗卫生机构“重结契约”。但是，在农村由于县级医院的垄断性，乡镇卫生院与县级医院的契约型集团化分级医疗体系的健全也受到体制条件的制约;在城市由于市(区)级医院的寡头性，城市社会卫生服务中心与市级或区级医院的契约型集团化分级医疗体系的健全也受到体制条件的制约。

(二)政府主导路线主张层级化分级医疗体系[5]。层级化的分级医疗体系，在农村主要指以农村卫生室为基础、以乡镇卫生院为骨干和以县级公立医院为龙头的三级医疗卫生保健体系;在城市主要指以社区卫生服务中心为基础、以区级公立医院为骨干和以市级公立医院为龙头的三级医疗卫生服务体系。层级化分级医疗体系与集团化分级医疗体系突显两大显著区别，一是主体的性质不同。层级化分级医疗体系中，各个层次的医疗机构主要以铁定的公立医疗机构为主，而集团化分级医疗体系中，各个层次的医疗机构可以是公立医疗机构为主，也可以是民办医疗机构为主，到底以何种类型的公立医疗机构为主，不是由政府领导说了算，而是市场竞争说了算。二是关系的形态不同。层级化分级医疗体系中各个层次医疗机构的关系，不仅是一种相互分工和协作关系，更是一种单边管理和指导关系。因此，层级化分级医疗体系中不同层次医疗机构的关系实质上是一种具有上下级特征的准行政关系，基层医疗机构缺乏对高层医疗机构的选择权利和制衡机制。而集团化分级医疗体系中各个层次的医疗机构的关系，主要是一种分工协作和利益同盟的关系，而不存在上下级的隶属关系及命令服从关系，所以基层医疗机构赋有对高层医疗机构的选择权利和制衡机制。