摘 要：一直以来，我国双向转诊普遍存在的问题是上转容易而下转难，要让更多的患者有社区首诊也很难。要解决一难题不能只是依赖行政干预，而是更多的要依靠体制和机制创新，“112”双向转诊模式正是根据多年的医改理论研究和实践体会，从体制和机制创新为切入点和着力点而提出的双转诊新模式。“112”双向转诊模式为：建立由现有公立医院与众多公立基层卫生机构成为“一家人”的双向转诊管理体制;建立一套合理、有效的双向转诊奖励和问责机制;建立公立与非公立两种城乡医院集团的公平双向转诊竞争机制。也许只有正确、规范的运用“112”双向转诊模式，才能真正实现“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的目标，才能更有效的解决城乡居民的看病难问题。

自1997年中共中央、国务院颁发的《关于卫生改革与发展的决定》，2006年的《国务院关于发展城市基层卫生服务的指导意》，再到2009年的《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院的《医药卫生体制改革近期重点实施方案》，均对建立双向转诊制度提出了明确的要求。在此期间，全国有不少地方进行了探索和实践，虽然取得了一些成绩和经验，但普遍效果并不理想，仍有许多亟待解决的困难和问题。双向转诊对于提高卫生资源利用效率，缓解城乡居民看病难、看病贵，全面落实国家新医改方案都具有十分重要意义，所以对双向转诊的深入研究依然十分重要。

1.双向转诊的难点及其原因

所谓双向转诊，是指在城乡基层医疗卫生机构(即病人所在地的城市社区卫生服务中心、卫生站和农村乡村卫生院、所，以下简称基层)首诊的危重和疑难病症病人，及时转具备相应条件的医院(即包括城市的大医院和农村的县级医院，以下简称医院)；并将在医院经治疗病情已稳定需要康复的病人和被确诊需要长期治疗的慢性病病人及时转基层，从而实现“小病在基层，大病进医院”的目标，以改善基层病人门可罗雀，而医院病人人满为患现象。双向转诊有时也可包括城市的大医院和农村的县级医院之间的互转。经多年实践，我国的双向转诊普遍存在两大难题：

(1)病人向下级医院，尤其是向基层转诊很难。双向转诊，按理应既有上转也有下转，然而现实情况普遍是：病人上转容易而下转却很难，因而上转的病人较多，而下转的病人却很少，有的基层接收下转的康复病人一年才有几个，甚至一个都没有。

(2)要让更多的病人在基层首诊也很难。按双向转诊要求，理应除急诊外的其它疾病均应在病人所在的基层首诊，如果基层条件有限，再转具备相应条件的医院治疗。然而现实情况却是：城乡居民看病在基层就近首诊的比例并不高，大多数病人会舍近就远，直奔大医院。这导致我国医院，尤其是大医院病人人满为患，而基层病人却门可罗雀。

由于以上两大难题，致使我国双向转诊工作普遍效果欠佳，因而“小病在基层，大病进医院”也一直只是各级政府及其相关部门的美好愿望而已。

那么，又是什么原因导致病人下转难和在基层首诊难呢?

(1)因为医院与基层不是“一家人”，而是各自独立的不同利益主体，医院为了自身的经济利益自然不愿将病人转给外人。

(2)因为医院与基层仅靠一纸书面协议书无法约束双方的双向转诊行为，因而很难建立合理、有效的双向转诊激励和约束机制，从而负责双向转诊的相关单位和个人的积极性和责任心十分有限，其服务质量很难让病人满意。

(3)因为基层需要独立承担风险，万一发生了医疗事故，有些基层可能因无力承担经济赔偿责任而被迫关门，因而医院即便愿意将术后康复病人下转给基层，有些基层也未必敢接收。

(4)因基层的医疗条件普遍较差，尽管各级政府加大了对基层的财政投入，基层的硬件有一定改善，可是服务水平和质量短期内难以明显提高，病人依然不放心在基层首诊和康复。虽然在基层看病报销比例比医院更高，然而在身体健康和生命安全面前其吸引力有限。

在上述四个方面的主要原因中，基层的服务水平不高是不能吸引更多病人下转和在基层首诊是最关键原因，而其主要原因又是：

(1)中国目前还只是一个发展中国家，尤其经济欠发达地区政府的财力有限，大多数地方除了保障基层公立医务人员的工资外(目前村医还没有工资保障)，在其它方面(包括医疗技术人才的培养上)很难有更多的投入。

(2)我国公立医疗机构人员调动手续复杂，医学专业大学毕业生一旦在基层就业，也许一辈子就只能呆在工作条件和工资待遇较差的基层工作，高学历优秀医学人才不愿意选择基层就业，导致我国绝大多数地方基层的医卫人员技术水平不高。

(3)尽管政府近年来组织医院与基层对口支援，可是因缺少内在动力，医院的帮扶积极性并不高，不少对口支援单位只做些表面文章。如有的医院只给基层几万元应付了事，并不愿花更多的时间和精力帮助基层提高医疗技术水平。

(4)尽管国家新医改政策要求医务人员晋升职称必须有在基层工作经历，但许多医院对下派的医务人员工作表现并不十分关心。其结果，下基层蹲点只不过是为自已的医务人员晋级镀金，而对基层的帮助并不大。

综上所述，建立合理、有效的双向转诊制度，实现“小病在基层，大病在医院”目标，不能完全依赖政府的行政手段，而是要在体制和机制创新上探索新的双向转诊模式。