医改，我们忘记了当初为什么起步

很多时候，我们忙着赶路，忙着做事，匆匆之中，忘记了当初为什么起步。反思新医改，各地都在不泄气的探索探索，但很多探索似乎都偏离了原本设计的方向，依我看，都是急功近利惹的祸，都是利益博弈扰乱了前进的方向，让我们不知道如何去选择，不明白如何去坚持，不懂得如何去珍惜……

新医改热热闹闹地进行了4年多，除了基本医疗保险制度让老百姓感受到一些实惠之外，其他方面问题不少。基本公共卫生服务均等化，忙忙碌碌在做假，普通老百姓感受到的不多，慢性病、健康教育没有多少成绩，能够看到的就是花了很多钱，印了很多表，建立了很多健康档案，摆满了卫生院的档案室，很少及时补充新内容，就是“死档案”，没用。而且其中的质量怎么样，恐怕不敢细究。

基本药物制度倒是被政府紧紧抓在手上，强力推行，核心就是两方面。

一是“集中”，招、采、送权力越来越向上收，目录越来越死，基层医疗机构没用任何决定权，很像“包办婚姻”，彻底废除“自由恋爱”，用什么药，不能用什么药，多少价格，由谁配送，多长时间付款，从什么渠道购进，全部得听上面的，即使配送再怎么不好，你没有办法换一家，想离婚，没门。

二是“零差率”。这是药品交易中被上面普遍认为而且似乎已经达成共识的，就是取消药品加成，似乎药品加成就是老百姓看病就医所有问题的根本和症结所在。似乎取消了药品加成就什么事都解决了。事实上并不是这样。很多地方，药品加成取消了，但检查费用大幅度上升，病人的人均药品花费并没有下降13%以上这个基本标准。

总体上看，患者就医费用还在大幅度上升。搞了很久，才听出点儿味儿，原来，专家设计的取消药品加成，玩的是“倒逼”，也就是，大家不是说，药品加成是老百姓看病难看病贵的根子吗?我就取消它，然而取消之后，谁还有什么话说。

但是，取消后政府相应得改变自己，一方面把取消的给补上，有的地方出台的政策是“取消多少补助多少”，但是缺乏怎么考核怎么补等等细则，致使补的总比说要给的少，另一方面调整一直畸形的医疗服务价格标准，而实际上，增的少降得多，或者增长就像小脚女人走路。

应该保障的人员工资、突发公共卫生事件应急救治、基础设施建设、大型医疗设备购置等等政府投入，基本上就是空话。如此这样，政府该投入的没有，而要求医疗机构做的，也不能不做。致使医疗机构运行困难。

很多观点认为，取消药品加成就是取消了以药养医，纯属扯淡。持有这种观点的人，不知道是不懂医疗机构，还是幼稚?以药养医的医，一方面指医院，一方面指医生，还有一方面指医疗服务。

医院在药上，主要只有政策性加成15%，这是明的，取消很简单，只要给补够就完了。医生这方面，谁也不清楚到底是多少，一个基本的现实是中国医生公开的收入与实际付出极其不相符，而国家把他们和一般事业单位工作人员是一样对待的，这些本来就少的工资，国家是不负担的，需要自己挣。而且我国的医生没有自由执业权力，没有其他收入，因此合法的获得收入不能够，只能追求非法的，于是漳州事件出了。

至于医疗服务的医，主要的问题是国家管制的医疗服务价格出奇的低，医务人员依靠自己的劳动无法养家糊口。医院紧紧依靠医疗服务收费也无法维持医疗机构正常运转。

由此可见，“集中”进一步加深了腐败，致使基层无药可用，医疗服务萎缩，病人、好医生双双上流，大城市大医院人员爆满，看病难看病贵进一步加剧。“取消药品加成”的“倒逼”失败，因为政府是老大，是不可以采取“倒逼”手段去得到“医改设计者”自己想要的思路与目的的。何况，取消药品加成等于取消以药养医本来就是一个笑话。政府难道连这个也看不出来?像这样总觉得有点耍小聪明的把戏随着漳州事件爆发，不是很清楚了吗?政府不是傻子，即使不爆发，人家连看病贵看病难也感觉不出来?

基层医疗服务体系建设方面，能够看到的只是房子多了，楼高了，医疗设备增加了。然而，由于好医生被逼走了，医疗设备只能闲着，楼房只能空着，群众看病只能到城里去。

于是城里的医院扩张开始了，国家也给项目，而且把大医院扩张作为拉动内需来安排，真是扯淡，是不?于是大医院，包括县级医院野蛮扩张，扩张的结果是投入巨资，负债加大，借债得还，因此医院只有更加勇敢滴拼命提高收入，买设备，多检查。

因为医疗服务价格低，不能一个骨折做两次手术，但可以多拍几次片子呀?美其名曰，对患者负责。也可以为发生医患纠纷后举证。扩张的另一个结果从基层医疗机构挖人，筷子里面挑旗杆，把基层稍微还有点儿水平的医生挖走了，进一步加剧基层人荒，形成恶性循环。

公立医院改革，也只是敲边鼓。总在建立现代医院管理制度、改革人事分配制度、加强医院内部管理等等方面说大话，不痛不痒。具体到实施层面，谁也不想放弃自己手中的权力。一个小小的的县级医院进一个普通大学生都要县长签字批准，一个院长都难以放弃“正科级”官位，不敢尝试公推公选，是不是里面潜在的都是好处?放弃了任命权就等于放弃了已有的那些利益?

官本位难以感动，因此医院去行政化也只能是空话。医院的编制，出奇的滞后，不但不能保障实际工作，而且已经成为阻碍医院提供医疗服务的最大障碍，因此也难怪，海南尝试取消医院的编制，我看与其说是改革不如说是无奈。医生的职称晋升还是老办法，评聘分离。评的标准、评的方式，聘的艰难，而且里面的黑幕，让每一个没有晋的人畏惧，晋过的人心寒。晋升职称已经沦为工资增长的唯一动力，很多职称高的水平很差，出现了严重的高职低能。如此职称评聘还有多少意义?企图依靠这样的县长、院长，来推动县级公立医院，可能吗?

面对如此混乱的医改，一个值得关注的现象是围绕医改进行的所谓“论坛”倒是不少，一个个所谓的专家高谈阔论，一个个高高在上的官员大谈自己的医改高见，然而让这些人主导的医改，能够有多少“割自己肉”的壮士断腕的决心和勇气，因为改革从来不是请客吃饭，没有舍得放弃权利，丧失利益的政府主导只能是空喊口号，制造“点子”，敲敲边鼓，根本不可能做出什么实实在在的真正有利于普通老百姓的好的医改来。

因为，医改从根本上讲，是需要“坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位”的。这也是新医改方案里提出的五项基本原则之一。很多时候，我们忙着赶路，忙着做事，匆匆之中，忘记了当初为什么起步。

反思新医改，各地都在不泄气的探索探索，但很多探索似乎都偏离了原本设计的方向，依我看，都是急功近利惹的祸，都是利益博弈扰乱了前进的方向，让我们不知道如何去选择，不明白如何去坚持，不懂得如何去珍惜。因此忙着赶路，也需要定时歇息一番，思考思考，是否有偏离。当初方案里明确，深化医药卫生体制改革应遵循以下基本原则：

坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位。坚持医药卫生事业为人民健康服务的宗旨，以保障人民健康为中心，以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点，从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则，着力解决群众反映强烈的突出问题，努力实现全体人民病有所医。

坚持立足国情，建立中国特色的医药卫生体制。坚持从我国的基本国情出发，实事求是地总结医药卫生事业改革发展的实践经验，准确把握医药卫生发展规律和主要矛盾;坚持基本医疗卫生服务水平与国民经济和社会发展相协调、与人民群众的承受能力相适应;充分发挥中医药作用;坚持因地制宜、分类指导，发挥地方积极性，探索建立符合国情的基本医疗卫生制度。

坚持公平效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合。坚持政府主导，强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，维护公共医疗卫生的公益性，促进公平公正;同时，注重发挥市场机制作用，促进有序竞争机制的形成，提高医疗卫生运行效率和服务水平、质量，满足人民群众多层次、多样化的医疗卫生需求。

坚持统筹兼顾，把完善制度体系与解决当前突出问题结合起来。从全局出发，兼顾供给方和需求方等各方利益，注重预防、治疗、康复三者的结合，正确处理政府、卫生机构、医药企业、医务人员和人民群众之间的关系。既着眼长远，创新体制机制，又立足当前，着力解决医药卫生中存在的突出问题;既注重整体设计，明确总体改革方向目标和基本框架，又突出重点，分步实施，积极稳妥地推进改革。

现在回头看看，我们是否都做的很好?我看不怎么地。立足国情了吗?我们的一些洋专家，似乎不太懂中国国情，尤其是农村基层的情况，凭什么把基药迅速推到村推到县?政府主导与市场机制结合了吗?我看已经把政府主导弄成政府包办了，新医改变成政府独舞，老百姓参与了吗?没有。医务人员参与了吗?没有。

作为要让“人民群众得实惠，医务人员受鼓舞，卫生事业得发展(有一说是党委政府得民心)”的新医改的两大主角没有被发动起来，怎么能够做好呢?而从根本上讲，还是没有以人为本，很多政策的制定，都是某某领导去某地“调研”，然后发表一个讲话，然后印成某某政府“通报”，然后要求下面贯彻执行，因此，新医改是出了不少不切实际的文件，发了不少不切实际的《通报》，出台了不少所谓的实施意见，开展了不少所谓的调研，但没有几个有用的，能用的，因为所谓的调研是被调研，没有到基层，没有听到真话，因此，政府说了很多连自己都不信的空话。如此医改，怎么可能取得成绩呢?