唯有此招 方可解忧 专家解析医生自由执业(1)

似乎每过一段时间，就会热议一个解决看病贵看病难问题的灵丹妙方，认为“唯有此招，方可解忧”。只是每个方子或者因为做不下去，或者因为做不到位，都没能真正灵验，所以妙方也在不断变化。十多年前一度曾是医院转制，近十年来，从全民医保到支付制度，到社会办医，现在又集中到医生自由执业。当然，医生自由执业并不是一个新话题，只是没有被重视到“唯有此招，方可解忧”的程度。

最近，医生自由执业的呼声不断，被认为是解决看病贵看病难问题的关键，并以医生“多点执业”作为改革的开端。

医生自由执业，说法不一

其实，很多讨论所指的医生自由执业并不一致。“自由”，是相对于“管制”而言的。医生所受到的管制大致有4项：一是资格认证，二是执业准入，三是单一雇主，四是开业准入。从管制和准入的角度，现有的讨论对医生自由执业大概也有4种理解。

第一种：没有资格认证，任何人都可以行医，让市场来挑选合格医生。

—— 支持的人并不多。

除了一些对市场有极端理解的，毕竟很少人会接受随便一个人都可以对自己治病开药，用试错的方式去发现真正的医生。医生、律师等行业本没有专业准入认证，对这些职业进行资格认证，正是社会发展的产物。

我国的医生资格认证，在一定意义上，不是严了，而是松了。职业资格认证，一般由行业协会负责，是同行监管的手段。认证考核的内容，除了专业技术能力，还有专业精神和职业道德。我国目前更偏重于前者。中国医师协会提出建医生“黑名单”计划，以惩罚违反职业道德、从事非法活动的医生。实际上并没有必要新建这种制度，完全可以直接纳入到医生资格认证制度中，对于违反职业道德的医生，暂停或吊销医生资格。另外，考虑到我国城乡差异和地区差异，用统一的高标准，就会出现贫困边远地区合格医生不足，而不合格医生又不得不“合理”存在的问题。因此，应该考虑因地制宜设定资格准入标准，纳入常规管理，通过教育培训等方式，逐渐实现标准并轨。

第二种：没有执业准入，只要有医生资格，可以在任何地方行医。

—— 支持的人较多。

支持的人较多，但这并不是必然的。笔者曾听美国加州的医生介绍，加州曾经有过对医生在加州行医的准入考试。原因是加州的华人医生比较多，而华人医生更勤奋，一般周末也出诊，这使得当地的医疗服务量和医疗费用增加，导致医疗保险支付压力增加，因此当时政府增加准入考试，以减少医生数量。也就是说，医生执业准入，也是调节医疗资源的一种手段。

第三种：不限于只受雇于一家医院，可以选择和多少家医院签订雇佣合同或同时自己开诊所，可称之为多点就业。—— 医生支持的多，院长反对的多。

对此种理解，医生支持的多，院长反对的多。这是意料之中的。医生和其他雇员一样，当然希望可以有多份工作和收入，尤其是有技能专长的人;而院长作为雇主代表或管理者，当然不希望自己的雇员同时为竞争对手服务，甚至开办同业竞争的私人企业。这实际是一个内部管理问题，结果取决于雇员和雇主之间的谈判。如果雇员的知识技能专有性强，雇主对其依赖性高，雇主就只能同意其到外面兼职，或者给出更高的报酬。反之，雇主就有能力不同意。但雇佣双方在制度上应该是公平的，有自主出价和要价的权利。

由于现行医生的执业准入是由所在医院负责办理注册，因此实际上，医生被限定为只能受雇于一个医院。医生能否行医的生杀大权，实际上掌握在医院手中，这导致医生在和医院谈判时处于劣势，是不公平的。应该将医生的执业注册和医生的雇佣谈判分离。医生的执业注册，是政府为调节医疗卫生资源而进行的监管，医生的雇佣谈判，是内部管理。当然，也需要同时赋予医院自主决定是否雇佣医生和是否同意医生在外兼职的权力。

现在的“多点执业”是指，符合条件的执业医师经卫生行政部门注册后，在两个以上医疗机构从事执业活动的行为，实际上是介于第二和第三种理解。注册“多点执业”后，医生可以在多个地区或多个医院行医，但是注册和雇佣实际上还是联系在一起。

第四种：没有开业准入，医生可以自由开办诊所、医院。

—— 涉及对区域卫生规划的认识。

虽然可能不少人讨厌区域医疗规划，因为这又是一种限制自由的管制，但是必须看到，区域医疗规划是国际上通行的做法，也是保证可持续发展的必然要求。

需要改革的是真正落实区域卫生规划。首先是要更科学合理地进行规划。区域卫生并不是针对特定产权性质的医疗卫生资源的规划，而且规划要根据人口和健康变化进行动态调整。其次是要将规划落到实处，不能“规划规划，墙上挂挂”。更为关键的是去除领导干部对规划的人为干预，不能“批不批，书记说了算”。

因此，资格认证不但不能废，还应该加强;执业准入和雇佣关系应该分离;多点就业是医院管理问题，留给医院自主决策;执业准入和自由开业取决于医疗卫生资源规划。比较合理的制度是，医生在行业协会获得资格认证后，在地区卫生行政部门进行执业准入注册，然后申请自己开业，或者和医院进行雇佣谈判。由政府根据区域卫生规划和相应技术标准，审批是否可以开业，由和医院之间的谈判决定只在一个医院工作、在多个医院工作，或者同时自己开业。