北京卫生系统声音：医疗服务价格制定靠发改委行不通(2)

两种思路确定住院费用调整走向

目前对调整住院费用有两种不同的工作思路，这两种思路一直在打架。第一个就是目前卫生部在全国医院正在推广的制订临床路径，制订完临床路径以后，再按照每一个诊疗项目进行成本核算，核算完了我们来申请政府调整医疗收费价格，把那些低于成本的价格给它调上去。但是这样一个工作它的前提在于，你制订临床路径是在按项目付费的前提下做的。我们在进行临床路径讨论的时候，很多人都说按DRGs付费和按临床路径付费是一对孪生兄弟，但是孪生兄弟总有谁先下来谁后下来，其他的国家都是先有付费制度改革，医院为了对应这样的一个付费政策才自发地开始制订临床路径，而不是像我们这样，制订出来的临床路径很多都是非常豪华的版本，甚至超豪华版本。

第二个思路叫承认既往、承认现状。现状就是我们已经把医疗费用抬到了790多个亿了，但在这样的现状下至少第一个是医保还有盈余，老百姓从没有社会保障到有社会保障，财政替他买一部分单，他还是有就医的欲望了。而且大多数病人对医疗服务是满意的，在此之下我们的医院又发展得很好，医院都在盖大楼，把大理石都贴墙上去了，那还是有钱。过去20年前我们的那个医院年轻医生大批地流失，都去干医药代表了，而现在很多人削尖了脑袋要进大医院，说明我们医生这个队伍现在还是吸引人的，那么这个现状我认为是合理的，在现状下我们来实施付费制度的改革，我们来实施DRGs的定额付费，激励医院不再向外延去要利润，而是内部控制成本来调整结构，从内部挖钱，这是我们现在的选择。

北京推行DRGs涵盖四步骤

北京推行DRGs工作经历了非常漫长的工作准备阶段，所以我觉得医改也不能说是年初实施年底就要见效果，我们去年配合卫生部在全国做DRGs的培训，可是到现在没有一个省开始做这件事儿，所以一定要有一个长期工作的思想准备。它包括四大方面。

第一，病案首页的规范化。DRGs的基础建立在医院的病例首页信息上，首页一定要规范。我们是在2007年按照DRGs分组器的需求，调整了病案首页，增加了一定的项目。

第二，疾病编码的标准化。我们的首页疾病，所有的手术和操作都是有世界卫生组织的国际编码的，但是这个国际编码在20年前进入中国到现在，一直没调过，新的疾病、新的诊疗技术不断地出现，那你应该不断地维护才好，因此北京也是征得了国家级专家的同意，制订了临床版的ICD10和ICD9，从2007年开始，北京的所有医院，按照这样的首页和编码开始上报数据，而且我们每年组织专家对医院里的首页信息质量进行督导和检查，使得病案首页的信息质量大幅度提高，目前所有医院填写的首页和我们收到的首页信息的符合率超过90%，这样我们才有可能进行下一步的工作。

第三，医院管理的信息化。如果我们还像1988年，北京市的老前辈们用手工填制卡片的方式，采集10家大医院、每家医院10万份病例、每份病例140个数据、加起来是1400万个数据那种形式来做DRGs付费的话，那是根本不可能实现的。而经历了SARS以后，北京市政府非常重视卫生信息化工作，对卫生信息化有了很多的投入，我们成立了卫生信息中心，建立了卫生统计的信息采集平台，通过网络直报的方式，来实时地采集所有医院的出院病案首页，到目前为止我们的数据库里面已经积累了1000万份的出院病例首页的数据，而且专家们都说北京的数据质量是全国最好的。

在这个基础上，我们的专家开始开发出了基于北京地区特点的DRGs版本，2008年开始用它每年应用于医院医疗质量的绩效评价，在这个评价的基础上，使这个分组器不断完善。卫生部在全国推广的时候，也是持有非常审慎的态度，他们先是拿这个分组器，去评价部属部管的18家医院，后来发现这个结果靠谱，又拿出来了全中国的几百个医院的数据让我们来进行评价，最后北京的DRGs就是中国的DRGs。

在此基础上，去年我们开始实施付费制度的改革试点，首先选择了6家三级甲等综合医院，试点的范围暂时先定了108个DRGs组，这是最常见的一些病例，而且组间的差异非常地小，大概占到目前医院住院病例的40%、费用的50%。本来我们想应该在医院里对所有的就诊人员实行同一个付费标准，也曾经通过国家社会保障部来协调外省的病人。因为在北京我们粗粗统计，34%的病人是来自全国各地的，如果仅仅是北京参保人员用DRGs，外省的不用的话，这会给医生的行为带来很大的困难，但是这事儿没做成，所以还是限于北京参保人员。

我们之所以能够推动这件事儿，我觉得非常重要的原则是承认现状，就是按照现状付费，一定要达到多方共赢，要达到医院能够有利益，病人能够不增加付费的费用比例，医保能够承担这样费用，这样三方共赢才可以实现改革，而且在最开始确定费率的时候，是医保和医院之间通过谈判机制来确定的费率。北京是2011年开始推动试点的，这个费率的给付标准是按照上一年度，2010年全市三级综合医院诊治同一个DRGs病组，实际发生的次均费用作为费率来付费，而且实行每月预付，这样就避免医院要欠厂家的很多钱去买药和买耗材。

截止到5月31号，我们的试点还是在逐步地理顺，医院和医保部门的管理流程都在逐步地理顺，6家医院不是齐步进入试点的，而是陆陆续续地进入试点，那么目前按DRGs付费的病例数也在逐步地增多，到上个月底一共是16039例，覆盖了106个DRGs组，我们在这个付费的同时，对所有医院的出院清单按照现在发改委定价的成本也进行了一个监测，和那个成本相比，医院里平均的医疗支出下降了18%，而这18%政府没有多掏钱，老百姓也没有多掏钱，医生却可以挣到钱，可以补充给我们的护士、补充给我们的医务人员，来真正体现他们的劳动价值。

下一步，我们还是希望这个改革能够顺利地进行，希望越来越多的医院，越来越多的病种，能够投入这个试点，为这个医保付费积累宝贵的经验。