医保“湛江模式”需冷思考

日前，九三学社广东省委员会向省政协提交提案，建议：以医保为杠杆促进“公立医院改革”，并对“湛江模式”进行了冷思考，提示要注意政府或参保人对商业机构过度依赖带来的风险，建议引入竞争机制,满足多元化选择需要。

建议医改需防过度依赖商业保险

公立医改如何破题?“湛江模式”引起人们关注,这也就是将参保覆盖范围实现城镇与农村“并轨”;由政府主导引入商业保险机构参与社会基本医疗保障建设,医保资金实现了由政府、商业保险公司、个人“三位一体”进行统筹;社保资金管理、使用、报销、监管实行政府+商业公司“联合管理”。新机制引导参保群众根据需要就近就医,既缓解了重点医院就医压力大的问题,也在一定程度上解决了基层医疗机构病源不足、资源闲置的问题。

不过,省九三学社对“湛江模式”来了个冷思考。提案指出,以医保为杠杆促进“公立医院改革”还应当进一步完善“湛江模式”,尤其要注意政府或参保人可能对商业机构过度依赖的风险。

提案认为,在湛江医保体系中,从利益结构变化来看,参保人的利益提高最多,政府是其次的受益者,而新引入的商业保险机构目前依旧收支倒挂,虽然其着眼的是长远的整体“协同效益”,站在企业投资角度,该项目刚刚处于“初始投资期”,尚未实现赢利,但长期来看,如果该“项目”总是处于入不敷出的“负的现金流”状态,制度的长久运行是难以得到可靠保障的。

另一方面,站在政府管理与参保人利益保障角度,商业保险公司的介入在分散风险的同时也带来了一定的风险,也就是政府或参保人可能对商业机构过度依赖的风险。提案认为,商业机构在资金赔付、费用报销、资金使用以及医疗机构运行监督等方面,会对政府职能进行部分替代(尤其是组织替代),若二者在合作中出现“裂缝”,当利益冲突时,政府如何避免对商业保险机构的过度依赖风险,是一个必须事前严肃思考、并必须有预案的问题。

提案建议引入竞争机制,培育多元化的市场主体防止市场垄断,以备多元化选择之需,这种多层次的服务机构也是市场繁荣的需要与体现。

现状医院要创收药费必然涨

公立医院改革具有复杂性，是整个医疗系统中最难攻坚的部分。九三学社在提案中指出,目前公立医院改革面临着如下主要问题。

首先,政府的角色尴尬,在其既是出资人又是管理者的背景下,医院的法人地位不明确,医院管理者权利的实施很难真正到位,使得医院的管理效率和经营效益难以提高。特别是当经营者具有较强发展冲动时,政府就无法有效约束公立医院的行为,也无法对公立医院的院长进行考核评估。如今大型公立医院的扩张难以遏制、医院的资产状况和经营状况缺乏评估、医院经营和服务提供行为缺乏必要的管制监督等,很大程度上都跟这一问题相关。

不仅如此,我国采用的医疗费用支付方式是按项目付费方式,这意味着患者接受的服务项目越多,所需支付的费用也就越多。然而,在医院主要靠创收来维持生存和发展的背景下,医患双方的信息不对称,这种支付方式必然带来医药费用的快速上涨。

同时,提案还认为,医保资金在控制医疗费用、规范医疗行为上的作用没有得到很好发挥。因为医保制度分散在不同部门进行管理,由于一些地方医保制度的管理部门对医疗工作规律性不了解,制定出的管理政策与实际需求差距太大,医保管理部门与医疗机构难以协调一致的工作,有限的医保资金难以发挥最大效用。