马来西亚医改启示录(1)

马来西亚实施居民基本免费的医疗服务。但近20余年来，随着经济领域私有化程度的加速和政府卫生预算的限制，马来西亚卫生领域采取了一系列的私有化改革举措，使私立医疗机构和私立医疗保险得到了快速发展。

公立卫生体系“完全计划性”马来西亚的公立卫生服务体系是全球最为公平的卫生服务体系之一，主要由卫生诊所和社区卫生中心、二级医院、三级医院三个层次的机构组成。马来西亚公立医疗服务体系实行严格的转诊制度，除急诊服务外，患者必须经转诊才能到上级医院治疗。

卫生诊所和社区卫生中心主要提供初级卫生保健服务。马来西亚的初级卫生保健体系在20世纪60年代为三级体系，即每5万人拥有1个卫生中心、4个分中心和16个助产诊所。

1979年以后转变为两级体系，即每2万人拥有1个卫生诊所和4个社区卫生中心以及相应的流动诊所等。到2009年底，全国共有卫生诊所808所、社区卫生中心1920所、妇幼卫生诊所90所、流动卫生诊所196所。

二级医院主要是地区医院，接受来自卫生诊所和社区卫生中心的转诊服务。三级医院主要是指区域性大医院，接受来自二级医院的转诊。许多二级医院和三级医院主要提供住院服务，仅提供少量的门诊服务，部分医院不设门诊部。到2009年，全国共有卫生部属公立医院130所(床位33083张)，专科医学中心6所(床位4974张)，非卫生部属公立医院8所(床位3523张)。非卫生部属公立医院主要是指教育部下属医学院校的附属医院、军队医院等，州政府不举办医疗机构。

马来西亚的公立医疗机构设置、卫生人力安排、卫生预算支出等均由卫生部直接管理。公立医疗卫生机构的医务人员实行公务员管理，全国各地医务人员享受相同的薪酬待遇，卫生行政部门统一调配医务人员的执业地点。为防止医务人员外流，政府规定了为期3年的强制服务期，只有强制服务期结束才可申请到私立医疗机构就业。医生如在强制服务期内外流，必须向政府交纳一定数额的罚金，用于弥补政府医学教育成本。各级公立医疗卫生机构的支出均由国家财政预算安排，卫生防疫和妇幼保健等经费也由政府预算安排，医务人员的经济意识相对淡薄。

由于政府对公立卫生体系执行计划化管理模式，导致公立卫生体系的效率相对较低，就医排队现象明显，医疗设备更新和维护缺乏有效管理，医疗技术水平提高缺乏动力。

私立卫生体系严格管控

随着20世纪80年代以来私有制经济的快速发展，特别是近年来马来西亚政府“医疗旅游”理念的提出，加快了马来西亚私立医疗机构的发展。

1980年～2009年，马来西亚私立医疗机构数由50所增长到209所，医院床位数由1171张增长到12216张，其占全国总床位比例由4.7%上升到25%。私立医疗机构的服务人群主要是自费、私立医疗保险覆盖人群以及来马来西亚旅游的人员，其提供的医疗服务以高质量而著称。

为确保居民的健康权益不受损害，马来西亚对私立医疗机构的准入和服务规范进行管理，在立法中明确要求私立医疗机构提供公益性服务，特别是对穷人的照顾服务等，以使私立医疗机构承担相应的社会责任。在医疗纠纷的追诉期上，马来西亚规定私立医院的追诉期为6年，而公立医院仅为3年，确保私立医院对自己的行为负责、保护到私立医院就医患者的权益。

马来西亚卫生部对私立医疗保险进行了严格的管理。1998年出台的“私立医疗卫生机构和私立医疗保险机构服务法”明确规定，卫生部对所有的私立医疗保险机构进行登记，并对所有私立医疗保险机构与医疗服务机构间签订的服务合同进行备案，以确保双方签订的合同不会损害居民健康。同时，规定签订的合同不能改变医生的医疗行为、不能有违伦理道德、不能改变私立机构医疗咨询委员会的职责等，否则需负相应的法律责任。

私立医疗保险在20世纪70年代就已开始在马来西亚发展，但保险范围局限在意外伤害、交通伤害和工伤抚恤等领域，而没有扩展到日常的医疗服务领域。

1996年马来西亚出台政策，规定购买私立医疗保险的公民可以减轻个人所得税，并在1997年允许销售独立的医疗保险产品，从而使私立医疗保险得到了快速发展。私立医疗保险的保费收入自2000年的4.33亿马币，增长到2 0 0 5年的1 4 . 7 2亿马币。目前，马来西亚的私立医疗保险主要由3家保险公司提供，其市场份额超过60%，保险范围主要覆盖住院和手术以及部分重大疾病等。

私有化改革多元探索

马来西亚卫生体系的私有化进程与其经济私有化进程密切相关。政府最初的想法是将公立大医院重组为政府拥有的相对独立的非营利性经营实体，以使其具有经济、效率等意识，同时避免公立和私立两个服务体系的对立。但这一设想自20世纪90年代被提出以后，一直未能得到真正实施。公众成立了反对公立医院私有化联盟，反对公立医院的私有化改革政策。由于公众质疑和相关社会团体的压力，这一私有化政策目前仍处于不断的争议和探索之中。近年来，马来西亚还是在卫生体系私有化方面进行了一系列探索(见图)。

试点病人完全付费项目

马来西亚在2005年开始选择几家公立医院试点“病人完全付费计划(FPP计划)”，并在2008年1月1日全面实施。FPP计划是指患者签署知情同意书后，同意完全自费支付在公立医院内发生的所有医药费用，但可自主选择专家，不需排队或缩短排队时间，也可享受一些特需服务，如头等病房等。但FPP计划并不适用于所有的疾病，政府规定了特定的适用范围，如普外科中的乳房切除术、内分泌手术，普内科中的内分泌、胃肠和肝胆科，牙科、精神科、五官科、麻醉科、儿科、眼科、整形外科和妇产科等。

在FPP计划试点之初，当时的马来西亚卫生部长蔡细历认为，“我们每年正在失去50%的专科医生，他们选择在私立医院就业”，“我们相信这一政策将使公立医院能为这些专科医生提供更多的激励机制，以把他们留在公立医院内执业。”

公立医院也表示欢迎FPP计划，认为通过实施FPP计划，病人自付费用可以用来弥补医生的收入，也为公立医院和医生提供更好服务补充了经费，使患者能以比私立医院更低的价格享受高质量的医疗服务。另外，公立医院认为实施FPP计划有利于扩大医疗旅游，为国家增加更多的收入。

但是，患者和媒体对该计划有不同看法，认为公立医院30%的专科医生提供了70%的医院住院服务，同时医生还承担教育、培训等任务，实施FPP计划将会使医生的关注度有所转移，从而影响到一般病人的治疗，特别是影响穷人的利益。同时， 私立医院协会也反对这一计划，认为该计划的实质是在政府帮助下推动公立机构与私立机构间不公平的价格竞争。