薛万国：走出电子病历建设的误区

近几年，医院的临床信息化和电子病历系统建设取得了较大发展。一批医院在临床、门诊以及辅助科室建立了信息系统，医护人员的医嘱处理、病历记录、影像管理、报告查询等日常医疗文书处理业务实现了计算机化，建立了初步的电子病历系统。

目前，电子病历系统建设还存在诸多方面的问题，对什么是电子病历，理解上也存在误区。

电子病历是全面的信息化

完整的电子病历是所有医疗记录的电子化，电子病历系统是所有与医疗信息相关的信息系统的总和。电子病历系统建设实质上是医疗工作的全面信息化。临床医生用计算机书写病历只是电子病历的一个环节，包括医生在内的医疗、护理、医技检查文书都是电子病历的内容。医生工作站是电子病历的重要采集点和最主要展现点，其背后需要整个电子病历系统的支撑。电子病历系统是医院信息系统向医疗业务工作的延伸，是整个医院信息系统的组成部分。而电子健康记录则是在医疗机构内部电子病历的基础上，实现互联互通，形成以人为中心、覆盖整个生命周期的健康和医疗信息共享系统。当前在基层医疗机构建立的居民健康档案是居民个人的基本健康资料，它与医疗机构的电子病历信息实现共享后，才能构成完整的电子健康记录。

电子病历系统的前期建设往往是从各类临床业务信息系统应用入手，实现对各类医疗业务的计算机化和各类医疗信息的覆盖。但电子病历系统并不是这些系统的简单相加。

由于缺乏基础框架的建立，电子病历系统还只能停留在业务过程的信息化阶段，不能形成完整的电子病历。例如，由于缺乏电子病历长期存储体系，在医生工作站中只能查阅一段时间内的病历数据，而历史数据可能因为业务信息系统的性能原因从业务数据库中卸载出去。再比如，许多医院建立了各类临床业务信息系统，但由于缺乏统一的信息集成机制，这些系统是信息孤岛，无法形成以患者为中心的信息集成。因此，在各类临床业务信息系统应用的基础上，需高度重视电子病历系统基础框架建设。

辅助医疗作用远未发挥

在系统功能方面，电子病历系统还缺乏面向提高医疗质量、减少医疗差错的主动式、智能化服务功能。电子病历相比于手工记录的优势之一是通过各类知识库的应用和计算机主动的提示、警示，起到规范医疗行为、提高医疗质量、减少医疗差错的目的。

但是，现有的医生工作站系统等电子病历相关功能主要还是面向日常的事务型处理。以医嘱处理功能为例，当前系统主要提供简单的录入和处理功能，缺乏建立在医疗规范之上、与患者病情相关的主动式提醒和判断，有些系统甚至主要还是面向医疗服务计费的，在辅助医疗方面的作用远未得到发挥。一些系统由于功能设计不到位，在应用后，反而容易造成医嘱错误和病历质量的下降。在信息的集成和展现方面，缺乏以患者为中心、综合历次就诊记录的疾病史、过敏和不良反应史、用药史等关键医疗信息的管理和展示。电子病历系统应当增强符合医疗需要的灵活的信息展示方式，融合合理用药、临床指南、临床路径等知识库，加强数据的合理性校验，使其真正成为提升医疗质量的有力手段。

对电子病历安全体系关注不够

在信息安全方面，现有系统对病历信息的安全保密和数据的原始性保护重视不够。电子病历是医疗活动的记录与依据，其内容涉及到患者的隐私，同时又是涉及法律相关活动的证据。因此，在应用中要建立较为严格的使用者认证、授权、数据完整性保护机制。

现行的电子病历系统比较多地关注了医疗信息的处理功能，而在系统化地建立电子病历安全体系方面关注不够。如何处理好临床医生与辅诊科室医生、有处方权医生与实习医生及进修医生、患者的主管医生与临时会诊医生及临时抢救医生的授权关系，如何实现患者医疗信息的授权、患者特殊隐私信息保护、电子病历在教学科研利用中的匿名化处理，如何建立医疗记录的修改痕迹记录、确保医疗记录的原始性的保护性机制等，这些是增强人们对电子病历的信任、保护电子病历健康发展的基础，还需要进一步重视和加强。

目前，我国已经有了关于电子病历系统功能规范的文件，对于电子病历系统应具备的功能，包括上述几个方面的问题，也作出了较为明确的规范。为了将规范落到实处，应当加强对电子病历相关厂商产品的认证，只有符合规范的产品才能进入医疗机构应用。医疗机构也应以规范为依据，对现行的电子病历系统进行升级改造。同时，卫生管理部门可组织开展对医疗机构电子病历系统建设水平的评估，明确其系统建设水平和发展的方向，进而从整体上推动和规范国内电子病历的发展。

（作者工作单位系解放军总医院）