马虎实习医生用错药致病人身故

9月22日，香港威尔斯亲王医院公布一宗涉及一名73岁女病人的药物事故调查结果。病历管理上的疏漏，加上一名实习医生的不谨慎，导致病人因用错药身故。

调查委员会认为，事件中的当值驻院医生与实习医生沟通不足，加上实习医生未有依程序核实病人身分，导致重复处方，令病人病情恶化，其后不治。

威尔斯亲王医院表示，就事故再向病人家属致以深切慰问及歉意，并会为此不幸事故负责，及继续与家属保持密切沟通。威尔斯亲王医院是香港中文大学教学医院，被认为是香港最好的公立医院之一。

调查报告指出，这名患有糖尿病、高血压、主动脉瓣狭窄、心脏病、慢性肾衰竭及贫血的病人，于2011年7月8日晚上因气促及双脚水肿到急症室求诊，并于次日凌晨转送内科病房留医。

负责收症的驻院医生评估后，在病人病历纪录写上“恢复用惯常药物，停用素果锭，静脉注输来适泄(Lasix)”，并将其惯常药物，包括阿司匹林(Aspirin)、碳酸钙(Calcium Carbonate)、来适泄(Lasix)及潘妥洛克(Pantoloc)，抄写在病人药单上，然后吩咐当值实习医生跟进。

委员会发现，实习医生阅读病历纪录后，误以为驻院医生指示她于已填写的药单上，再额外填上病人的惯常药物。她将一张放在医生工作站的病人“电子病历纪录”本上所列的药物，抄写在药单上，但是该病历属于另一名较早前入院的病人。有关药物包括博脉舒(Candesartan)、格列齐特(Gliclazide)、甲福明(Metformin)、美托洛尔(Betaloc)及速必瑞锭(Isordil)。

病人于9日早上约七时三十分派药时段，已服用有关药物。早上约十时三十分当值医生巡房时，发现有关抄写错误，即时通知病房护士停止再派发有关药物予病人，并密切监察病人情况。早上十一时左右，病人血压下降，医生为其输注血管加压剂，并转送病人到加护病房接受严密观察及治疗。病人血压很快回升至入院时水平，但之后情况持续危殆，于两日后不治。

检讨制度原因――病历管理小失误酿成大错

委员会认为，事故根本原因首先是沟通失误：负责收症的驻院医生于病历纪录上写下处方计划，并完成填写药单工序。但实习医生误解驻院医生的指示，导致不必要的重复抄写。

威尔斯亲王医院也缺乏处理“电子病历纪录”打印本的标准程序，属于另一名较早前入院病人的“电子病历纪录”打印本，没有恰当地存档或处理，而是放在医生工作站，被误以为属于事故中的病人。实习医生也没有遵守核实病人身分的指引，在抄写前核对列印本上的病人身分。

委员会建议医院改善关于病人治疗的文字纪录，需清楚注明已完成的程序及尚待处理的程序，并规范“电子病历纪录”打印本的处理及存档程序。

院方表示接纳委员会报告并将跟进有关建议。院方已向病人家属解释调查报告详细内容，并向他们再致以慰问。个案已呈报死因裁判官，院方会配合调查工作。院方已将报告呈交医院管理局总办事处，并知会大学医学院调查报告结果。院方会按既定程序跟进个案。医院管理局是负责管理全港41家公立医院及相关的医疗服务的法定机构。

调查委员会的组成人员来自医管局及其下属公立医院，主席由新界东医院联网质素及安全统筹专员苏庆余医生担任。其他成员包括：威尔斯亲王医院管治委员会成员莫国和、威尔斯亲王医院医务统筹李志光医生、雅丽氏何妙龄那打素医院内科顾问医生杨汉明医生、医院管理局内科中央统筹委员会代表罗振邦医生、医院管理局质素及安全部代表谢耀昌医生。