俄罗斯医改：从政府主导到角色缺失(2)

医疗保险体系一分为三

医疗制度改革定位于从全民福利制度转向为最贫困者提供一张社会保障网。社会保险资金主要依靠国家预算拨款，个人直接付款改为由企业、个人和国家共同分担，同时建立个人储蓄账户，减少个人额外的医疗支出。

1994年，俄罗斯向全国推行新的强制医疗保险系统，希望能够赋予公民独立选择医保公司、医保种类、医疗服务提供方等权利，实现对医疗保健的分散管理，为医疗保健体系注入新的财政资金和创新动力。为达到这个目的，俄罗斯将国家医疗体系分为筹资系统、消费者医疗组织与管理机构(OMCC)、医疗服务供应部门三个部分，但政府对它们并不采用直接管理的方式。

新的医疗保险法案建立了一套针对中央与地方的社会医疗保险体系，即强制医疗保险基金。

强制医疗保险基金由三部分组成：企业、组织等投保单位缴纳的强制性医疗保险费，这部分基金主要用于支付企业和组织在职人员的强制医疗保险费;国家的预算拨款主要用于儿童、老残恤金领取者和预算范围内就业人员的医疗费用开支;最后是从事个体劳动和私人经济活动的公民缴纳的强制医疗保险费。

消费者医疗组织与管理机构，由各个保险公司和地方医疗保险基金的分支组织运作。消费者保护与管理组织的作用在于：直接提供一些或全部的医疗服务;在公众授权下为个人提供更加广泛的医疗选择范围，但是这些新的选择需要个人缴纳额外的现金或保险费;组织各个医院的财政负责人，以便他们更好的管理资金。

医疗服务供应部门，由各种形式的医疗服务提供商组成，它们与保险公司或保险基金会签订合同。

至此，分配公共医疗预算、组织与管理医疗消费、提供医疗服务的责任与权利由地方政府转交给了非政府组织。

政府管理缺位的危险

新医疗系统的管理结构在1996年初步形成，它包括联邦卫生部、联邦医疗保险基金会、国家卫生保障和疾病检疫委员会、非政府卫生部门管理的机构(又称为平行系统)、国家药物科学院五个相互独立的的管理部门，其中两个管理部门经过权力下放形成了垂直管理模式。但是必须看到，政府的角色，尤其是联邦政府的角色，还是没有阐明。联邦卫生部事实上已经不再有效地为医疗系统制定政策或履行管理职能了。这种管理缺位带来的后果是可想而知的。

俄罗斯医疗系统的政策制定从一开始就注定会打折扣。各种管理职责在若干个部门间一再被分割，管理混乱的现象时有发生。199年，大多数的政策是由联邦卫生部、国家卫生保障与疾病检疫委员会、地方相关部门共同制定的，而到了1993年，又加进了联邦与地方强制医疗保险基金会。但是为了加强管理，1994〜1995年，联邦卫生部一度又掌握了整个医药行业。对于地方分权的管理方式，如果地方政府不熟悉决策的制定和医疗资源的管理，那么，这种缺乏领导核心的医疗系统必定造成政策制定上的空白。所以，他们自然又会像原来那样求助于中央政府。于是，某些地区还是像前苏联时期那样根据过时的标准分配预算。

新出现的系统不是真正的国家联邦体系，因为真正的联邦医疗系统应该在各级地方政府与强制医疗保险基金会之间界定明确的财政等方面的关系，而且两者应该是平等而互补的。俄罗斯的地方分权管理使医疗系统越来越依赖于当地的经济水平，因为资金来源主要还是地方政府。地方政府没有额外的资金来稳定当地经济，更不用说对当地医疗系统的资金进行干预了。这种在财政上缺少灵活性的医疗系统使俄罗斯的医疗体制丧失了高效运行的基本保障。

虽然体制管理上的变化，特别是联邦卫生部与国家卫生保障与疾病检疫部门的分裂和对于某些投机行为的纠正，一定程度上减轻了改革的阻碍。但是，很大一部分资源鲜能自由地在各个平行的部门间流通，而且在这一关键问题上并没有出台相关的国家政策。

值得借鉴的经验和教训对于我国的医疗保障体制，前苏联和俄罗斯的改革值得学习和借鉴的经验教训主要体现在五个方面：

其一，确立适应本国生产力发展水平的医疗保障水平。在生产力发展的不同阶段，俄罗斯在不断的调整，以使国内的保障水平和制度与国内的生产力发展水平相适应。

这一不断改革的方法在一定程度上是有效的，因为在一段时间内新出台的政策是顺应民意的，符合生产力发展方向的。同时，俄罗斯强制医疗保险系统的实践还表明，在我国目前情况下，仅靠某一方的力量来办医疗保险是难以为继的，应像俄罗斯一样由政府、单位、社会、个人多方共同负担。这种多方结合的、强制参保的社会医疗保险体制，才能从根本上解决现阶段出现的诸多问题和矛盾，真正体现医疗保险的公平性和互济性。

其二， 遵循“ 低投入、高福利”的原则。与前苏联和俄罗斯类似，我国同样存在着区域发展不平衡的问题，遵循“低投入、高福利”的原则是我国医疗保障制度的必然要求，虽然前苏联在这方面做的并不是很好，它过度强调医疗资源的公平分配原则。前苏联医疗改革的不成功，提醒我们应在医疗保险运作过程中，制定合理的筹资强度和偿付机制，这也是我国医疗保障制度长期稳定、有效运行的根本。

其三， 构建“ 小病社区( 地方)看，重病靠互助”的医保模式。俄罗斯开始实施改革后，各地区基本都成立了地方医保工作小组，其职能是负责制订本地区医疗保障的管理办法和服务细则，并指定具体管理部门和工作部门，建立相关部门协调管理机制，同时加强地方医务部门的建设，保证经费投入。虽然这种“小病地方看，重病靠互助”的医保模式，在俄罗斯实行中出现了一些问题，但是，这个方法对于我国还是有一定借鉴意义的。因为，尽量做到小病地方看，可以有效地限制投入的增加，符合现阶段我国生产力水平。

其四，以渐进方式使社会保障制度覆盖全社会。二十世纪90年代初，前苏联时期的改革就是在四个试点城市开始的，而俄罗斯时期的各项改革也是随时间的推移，逐项修改或制定的，这样有助于改革的展开。

其五，依靠社会保障税的形式征集社会保障基金。俄罗斯建立强制医疗保障制度的原因就在于依托税收集资，从而完善社会医疗保障制度。任何纯政府或纯民间建立的医疗保险都是脆弱的，也是艰难的。从福利经济学的角度看，医疗保健其实是一种机会，高质量的医疗保健应当看作一种国民可以获得的权利，而不取决于他们的生活或经济状况。我国可在条件许可的情况下，加大对医疗保险的投入，把人民群众的健康放在突出位置。

从制度上看，从《关于建立联邦和地方强制医疗保险基金会的规定》到《关于以津贴取代优惠》等等，俄罗斯一直在出台相关的法律条文。我国则缺乏相应法律制度的支撑，仅停留在《办法》、《决定》、《意见》等层面上，政府仅在政策及运行上加以引导与规范，加之不同级别政府财政支持存在着“先后博弈”、“多少博弈”等问题，导致各级地方政府合作医疗机制常常几经波折，忽冷忽热，缺乏持续性与连贯性。在公共领域，有些地方存在着政府与民争利的现象，所以启动立法加以规范势在必行。统筹基金融资多元化、持续发展的制度化是顺利推行的前提。

俄罗斯国内对医改的态度

2000年3〜9月，美国Commonwealth大学研究人员对俄罗斯医生和医保人员进行调查，以了解俄罗斯国内对于这场医疗改革的看法。调查对象为俄罗斯国内的一些医院、诊所主治医师和保险公司或基金会的经理。问卷要求被调查者在1〜7中选择一个数字填写，1代表极度反对，7代表极度赞同，4代表中立。

问卷共设置约50道问题。其中，问及对俄罗斯现行的仿西方模式的医改路线看法，基金会经理大部分持支持态度;而医师们则是部分支持，部分反对(见图)。

同样的分歧也体现在对医改中有关财政与保险改革问题的看法上。其中，基金会的经理们普遍投出赞成票，而医生们则更多抱以中立，尤其关于医疗预算处理的问题，医师中甚至出现了反对的声音。

调查表同时收集了两类人群对于国内医生地位的看法(见表1)，以及对回到中央集权时期相关论调的反应(见表2)。

这份调查的结果显示，两大人群中反对医改、认为俄罗斯应回归到前苏联时期做法的呼声比估计的要小，而且只要措施得当，这部分的声音还会更小些。另一方面，调查结果也表明，医生、基金经理等医改的直接参与者，其热情并不如预计的那么高。

这说明医疗服务的提供者与管理者们并不完全希望政府全盘仿效美国式的体制，毕竟，两国之间文化等方面的差异是巨大的。为了在平等、公平、质量、数量、效率这五个方面保持协调，俄罗斯应该还是坚持走有本国特色的改革之路，以缓和变革所带来的矛盾。