俄罗斯医改：从政府主导到角色缺失(1)

俄罗斯医改

俄罗斯要改变其医疗卫生系统的状况，必须区分前苏联意识形态下的“联邦”概念和真正的联邦概念，以免将旧式的中央集权体制与有效管理下的地方分权并由中央支持和协调的联邦体制混为一谈。

俄罗斯还处在转型之中，现在的体制已从原来的“家长式”解脱了出来，但是，却仍然过于零散与混乱，还不能像联邦体制那样运作。

前苏联实行全民免费医疗保健制度，中央政府高度集权，垄断了整个医疗卫生系统。政府就像是一个专横的“导演”，资金短缺，而且强调数量，轻视质量，这使得无论是人民健康水平还是医疗服务水平都进展缓慢。前苏联解体后，俄罗斯对医疗体制进行了激进改革，重点是将决定权分散到各联邦和地方，但这最终衍化为全国范围的地方分权和管理分割，政府在整个系统中面临角色缺失。从高度中央集权的前苏联医疗体制中一路走来，俄罗斯的医疗卫生体制显得模糊分散、缺乏协调、效率低下。政府的角色从“导演”到“龙套”，这个过程显得十分戏剧化，也引人深思。

“家长式”体制遇发展瓶颈在美苏冷战的80年间，与其它领域一样，前苏联医疗改革的目标都是赶超西方。美苏两国在人口规模及年龄层次上十分类似，前苏联医院曾一度拥有三倍于美国的总床位数和两倍于美国的医生人数，医疗人员和设施数量都大大超过美国，但是在医疗服务质量、总体健康状况和人均医疗经费等方面均不及美国。

大部分工业化国家的人均寿命均有所增长，而前苏联却是例外。苏联男性人均寿命从1958年的64.4岁降至1978年的62.5岁，女性的寿命无明显增长。前苏联的新生儿死亡率为25.1‰，而美国为10.4‰;前苏联的产妇死亡率是美国的6倍多。因传染病、血液疾病、受伤和中毒死亡的前苏联人是美国的两倍。

前苏联投入医疗服务的经费仅为美国的1/8。以1989年为例，前苏联仅将3.4%的国内生产总值用于医疗，而美国这一数字却是11.4%，美国在医疗领域的巨大投入是前苏联不可比拟的。

前苏联实行的是全民免费医疗保健制度，医疗费用完全由国家统包，个人没有负担，经费由国家预算全额拨付。在联邦卫生部门的主持下，这些目标通过中央政府的社会化医疗体系实现。

自1920年成立以来，前苏联医疗体系的公共化和集中化，使其在传染病预防、流行病控制、基础医疗服务、免疫接种、妇幼健康等方面成效显著。然而，在高度集中的计划经济体制下，医疗费用严重不足，医疗设备陈旧落后，医疗机构基础薄弱，医护人员服务态度差、业务水平低，浪费司空见惯，无论是人民的健康水平还是医疗服务都进展缓慢。前苏联清醒地意识到高度集中的体制已成为发展的瓶颈。

试点性的地方分权改革

上世纪80年代后期，随着新经济计划的引入，前苏联政府开始在圣彼得堡、克麦罗沃州、萨马拉州试行一套新的管理方法，通过减少中央政府对医疗体系的直接干预来提高效率，更好地为人民服务。

此时，地区医疗协会(TMA)出现了。TMA以美国的医疗保障组织(HMO)为模板，作为当地医疗预算的持有者，它只为当地有户籍公民的医疗服务提供资金，且每个TMA的结构因各地具体情况而异。

这次改革不仅是行政管理的大胆尝试，也是医疗观念的革新，并且取得了一定效果。医生的责任心增强了，工作效率也相应提高。但是，对于当地居民而言，除了在地区医疗协会看病，几乎没有别的选择。更为严重的是，此轮激进的改革也导致了医疗卫生体制监督系统中各个管理部门的责任、分工不明确。

1989年，前苏联出台了针对医疗体制预算拨款模式的新实施方案，将以前由中央到地方那种垂直型的层层管理模式转变为地区分权管理，让地方政府的相关部门掌握当地的大部分医疗资源。此外还有一系列全国性的改革。从1989年开始，各地区卫生机构的管理者有权在国家的总方针下独立制定本地区医疗行业的工资水平。

新经济体制背景下的改革很少被切实执行，这主要是因为地方政府在短时间内缺乏有效执行新规定的能力。但不管怎样，这些形式多样的改革开创了地方分权的先河，标志着政府已经认识到旧体制的缺陷，并且正在从体制着手进行改变，这是俄罗斯联邦医疗体制改革必不可少的第一步。

地方分权和管理分割

1991年，前苏联解体后，医疗制度的大多数问题指向前苏联制度——过分集中的控制、过度强调数量而轻视质量以及缺乏足够的资金。

俄罗斯医疗改革计划的未来与整个俄罗斯中央和各联邦间进行的经济政治改革紧密相连。改革的重点为决定权分散到各联邦和地方，具体策略包括：减少中央卫生部门对于资源的垄断控制和分配，给予各地卫生部门决定权;更多地依靠企业提供公共医疗的资金，将来自企业的主要税收资金用于支持医疗保障;试行医疗保险制度，通过各种激励性措施提高改革的积极性和创新性;控制医疗设备的过度使用。医疗设备将由各联邦自己分配，各社区根据需要，决定设备和资金的分配。同时，效仿美国，将医生的收入与治疗效果挂钩，根据医生的表现奖励医生，发放奖金，促进医疗技术进步，吸引更优秀的医生。

1991〜1992年，有组织、循序渐进的地方分权试点改革，被俄罗斯联邦政府更为广泛的改革所取代。改革既包括医疗卫生系统本身的改进，又包括一般管理方面的变化。但是由于各地政府在履行上的一拖再拖，预算、行政管理方面改革的最终结果与改革本意相左。

1991年，国家卫生保障与疾病检疫部门(SCSEC)从联邦卫生部(FMOH)中分离了出来，国家给予其在科研与财政上的独立权。这项改变具有重大意义，因为当时医疗系统软弱无力的主要原因就是，国家卫生保障与疾病检疫部门在面对突发传染病等问题上缺乏独立解决的能力。

前苏联解体的同时，关于边疆区、州、自治州的新法律颁布实施。新的法律规定这三个行政区域属于平级单位，在社会发展与经济发展上享有同样的权利与义务，同时他们也平等地管理土地等资源。

根据这一原则，俄罗斯各省、州、区独立管理辖区内的医疗保障系统，各地方政府独立自主地制定自己的医疗卫生预算，不再听命于联邦卫生部。