破题中国看病难 “医联体”可以一举多得

中国看病难的根本原因有两个：第一，符合质量的医生人数太少；第二，现有体制阻碍了稀缺的医生人才发挥更大作用。因此，要使“医联体”能够在解决看病难方面发挥一些作用的话，首先必须解决医生在“医联体”内部合理流动的问题。事实上，建立“医联体”、推进医疗费用支付方式改革、建立医疗质量考核信息系统，这三方面构成了一个医改体系，三者互相配合，才能发挥应有的作用

近期有不少关于上海“医联体”的报道，公众议论也很多。这项创新机制，试图整合“医联体”内各级医疗机构的资源，实行分工协作、分级就诊等，引导市民分层就医，以优化就医秩序。但它似乎并未得到市民普遍赞同，有统计表明，近七成市民不赞成“医联体”，其中近五成市民认为“医联体”会使自己失去选择医院的自由，两成担心会延误病情诊治。那么，“医联体”这种模式能达到医改的目标吗？若要“医联体”取得成功，关键因素是什么？

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“医联体”与高质量医生的“使用效率”

首先我们需要弄清楚看病难的原因，然后才能知道怎样解决。中国看病难的根本原因有两个：第一，符合质量的医生人数太少；第二，现有体制阻碍了稀缺的医生人才发挥更大作用。

我国目前大约有200万医生，每千人口1.5个。在世界10个人口大国中，我国医生与人口的比例处于中间位置。然而，这200万医生中，受过大学本科教育的只占约三分之一，有医学博士学位的还不到1%。可见，符合质量的医生人数严重不足、供不应求，在根本上造成了看病难。

在其他国家，从事基层医疗的医生并不是低水平的医生，而是同样受过全面、系统的医学博士教育和训练的全科医生。但在我国，从事基层医疗的医生一般缺乏系统的教育和训练，所以病人要去大医院首诊。虽然不能排除“病人盲目就医”的情况，但也不能拼命夸大这种情况。如果我们无法根本解决医生质量问题，任何其他办法都只能治表不管采取“医联体”或其他办法，病人仍然不会愿意去基层医疗机构就医。

在我国目前高质量医生资源非常有限的情况下，如果合理使用，是可以提高使用效率的。但是我们的一些制度规定和体制，严重阻碍了医生的合理流动。例如，规定医生必须定点执业，只能在一家医院里工作。从这个角度看，如果“医联体”能够推动高质量医生在不同级别的医疗机构之间流动，可以在一定程度上提高医生的利用效率。然而，我们目前不同级别的医疗单位隶属于不同的管理体制，不打破这种体制约束，即使在“医联体”内部，医生也无法自由流动。医生不流动的话，如何能够让病人流动起来？在许多国家，从事基层医疗的医生可以与任何医院签约，将病人自由转诊给其他专家和医院医生与医院之间是一种流动组合的弹性关系。

因此，要使“医联体”能够在解决看病难方面发挥一些作用的话，首先必须解决医生在“医联体”内部合理流动的问题。

“医联体”与医疗质量、病人选择权

目前美国也在推动发展“医联体”，称为“医疗责任组织”（Accountable CareOrganization,ACO）。但美国主要是力图达到两个目的：第一，系统管理和协调病人的治疗全过程，提高医疗质量；第二，通过提高医疗质量、减少不必要的检查治疗、避免医疗事故，节省和控制医疗费用。这是奥巴马医改方案中的一个重要内容，现在美国联邦政府的老人医疗保险计划正在积极推进试点。提高医疗服务质量和控制医疗费用过度增长，也是许多国家医改的重要内容。这启示我们，除了促进解决看病难问题，“医联体”在我国可以在医改中发挥更多作用。

“医联体”在美国称为“医疗责任组织”，意味着医疗服务方不仅要对治疗某一个具体疾病负责，而且要对病人的整个治疗过程负责。医疗方的责任范围大大扩展，更强调治疗的质量和效果。这不是某一个医生、某一家医疗机构能单独承担的责任，所以要建立具有一定规模的医疗联合体，能将病人的治疗全过程都包含在内，对于患慢性病的病人更需如此。

“医联体”要承担起此等责任，其前提是“医联体”与病人保持稳定和持续的关系。而这正是“医联体”能否成功的关键。大城市里大医院多，可组成好几个“医联体”，如果不用强制的手段来限制病人流动，如何让病人相对稳定在某一个“医联体”内？“医联体”吸引病人的关键条件，是其拥有全面系统的医疗资源，包括高质量的医生和医疗服务。各个“医联体”吸引病人的竞争，能促进提高治疗质量和服务质量。当然，医疗保险也应在其中发挥经济激励作用，例如对于选择参加“医联体”的病人，医保缴费水平可相对降低。

“医联体”与控制医疗费用、推动医改

医疗费用过度上涨，与医疗费用的支付方式有很重要的联系。传统的按项目付费的方式，刺激医疗方使用更多数量的服务和价格昂贵的项目，以提高自己的收入。如果改用按人头付费的方式，情况就会不同。但这种方式要求病人与医疗服务方建立稳定关系。当病人稳定在某个“医联体”内，医疗付费方（医保）便可与“医联体”签约，按照“医联体”承包服务的人数来支付费用。

当医疗费用的支付方式从按项目付费转为按人头付费后，医疗服务方就得承担费用超支风险，这就有了控制费用的动力。但这又需要加强对医疗服务质量的监管，防止出现以偷工减料来获取更高经济收益的情况。因此，强化医疗服务质量的考核和监管与医疗支付方式转变，是配套的改革。

总之，“医联体”在医改中可以发挥更多、更大的作用，但需要配套。事实上，建立“医联体”、推进医疗费用支付方式改革、建立医疗质量考核信息系统，这三方面构成了一个医改体系，三者互相配合，才能发挥应有的作用。

作者为美国麻省卫生福利部高级研究员，中欧商学院和上海财经大学兼职教授