作为全国医疗资源最集中的地区之一，上海市医疗系统去年诊疗总人次超过1.9亿。随着上海医改在体制机制上的调整，旧有的格局被打破，各种利益诉求的协调，新机制的建立，对于改革者都是不小的挑战。

医联体风波

谁也没有想到，在上海医改方案征求意见时，医疗联合体竟会遭到曲解和反对。

居民担心，签约医联体之后，就医范围受到限制，以至于在医改方案征求意见期间，上海一些知名大医院周边的房价竟因为医联体的消息而迅速上涨。

“我们没有说过一定要把居民和某个医联体的医院完全绑定起来，也没有想过限制患者的就医选择权。”上海市卫生局医管处处长晏波说，“医联体不是医疗机构之间的简单联合，改革的最终目标是为老百姓提供更好的医疗服务。”

将重构诊疗秩序作为医改重要方向的上海，选择了通过建立医疗联合体，促使优质医疗资源通过医联体纵向下沉，从而达到医疗资源最大化利用和居民就诊的合理分流。这一蓝图被设定为上海医改的重要目标之一。

晏波表示：“建立纵向区域医疗联合体，主要考虑是进一步密切各级医疗机构之间的分工协作，促进各级医疗资源的整合协同，加强疾病预防和健康管理，提升基层医疗机构的服务水平，充分发挥区域医疗资源的整体利用效能，” 晏波介绍说，通过医保支付、分级诊疗等制度，推动资源的合理配置与使用，是医改的一个方向。

事实上，早在2005年年底，上海浦东就推出了全国首个跨越城乡的医疗联合体。而在上海市的宝山区，纵向的医疗资源整合模式已经实行了两年。宝山地处近郊，一旦居民患了大病，往往要乘上数小时车到市级医院就诊，很不方便。为了让宝山老百姓在自己家门口也能看大病，从2008年起，宝山区便联合辖区内的社区卫生中心、二级医院和几家市级三级医院组成了4个“社区卫生服务集团”。

上海医改推出的医联体，则是以三级医院为龙头，组成以联合体章程为共同规范的非独立法人组织。与医联体签约的居民将得到双向转诊、分级诊疗等带来的便利，在社区卫生服务中心就诊，同时享受到上级医院住院转诊的绿色通道，通过社区医院预约二、三级医院专家门诊和大型医疗设备的检验检查等捷径，待病情稳定后转回社区进行康复护理。“签或不签，居民说了算;签了以后，也不妨碍居民去联合体之外的医疗机构就医。”晏波再次强调。

在沪版医改方案公布之后的两个月里，居民的态度已经悄悄转向。有专家透露，上海在医改方案制订之初，专门组织专家对居民就医习惯进行了调研，结果发现只有不到40%的居民每年会选择3家以上的医院就诊。“绝大多数人还是会选择就近的大医院和社区卫生服务中心。”这也是政策制定者对居民选择医联体的信心所在。晏波说，通过不断的宣传介绍，医联体正慢慢被人们所接受。

用新方法切分“蛋糕”

居民态度的转变是联合体运行的外部条件，而联合体成立之后，利益的协调和补偿机制则是一个棘手的问题。

在宝山区成立的社区卫生服务集团里，这个问题相对容易。宝山区卫生局局长李士华解释说，在集团联合体中，社区卫生服务中心由政府核算支出，财政兜底;二级医院的设备、基建，超出一定金额的由政府补助，承担的公共卫生服务也由政府补贴;对三级医院，主要是支付一定的管理费用，用于协调专家资源、管理培训等。每个集团每年预算投入300多万元。

但在卢湾区，问题就没这么简单。由于行政区域调整，卢湾区和黄浦区合并，医疗联合体于今年1月28日正式启动试点，4月，医联体召开了第一次理事会并组成了管理班子，4月底设立医联体办公室。此前在卢湾区担任卫生局局长的赵丹丹谈起这个低调运作了近半年的医联体依然非常谨慎：“我们目前主要是进行医联体的内部资源调配，到目前为止仍未跟居民实施签约。”

赵丹丹说，今年主管部门会对医联体的发展情况进行评估，逐步把全区医疗资源按学科进行布局调整，以避免无序的竞争状态。医联体采取的是理事会领导下的总监负责制，理事会布置总体的发展战略，下属各医疗机构可在医联体的总体框架下自主运作。“未来的发展应该是把区域内的医疗机构都纳入到医联体中。”

而在内部补偿机制上，赵丹丹表示，将会采用联合体医保“打包付费”的方式，也就是把医保基金使用的年度预算由原来对各医疗机构的分别总额预算，改变为对集团内医院统一预算的方式。总额预算指标由集团医院统一掌控使用，社区机构进行记账式虚拟预算，并赋予医疗集团总控指标内部调控的职能，以此促进集团内“小病在社区、康复回社区”利益机制的形成。

“医联体引导医疗资源合理使用的核心杠杆就是对医联体实施医保总额预付制，实行联合体内的统筹管理与调控。”晏波说，根据这一办法，医保基金的年度预算总额由原来对各医疗机构的分别预算，改变为对联合体统一预算，超支分担，结余留用。催生联合体形成资源共享、双向转诊、有效利用资源的内部运行机制。

赵丹丹透露，试点过程中将设计一套考核指标，通过它来建立医联体内的利益分配机制。这是医联体顺利运转的关键。

控制与补偿

除了考虑联合体成立之后各医疗机构之间的利益如何协调，上海市正在做的，是理顺医疗机构内部的运行补偿机制。

上海市医改方案中提出了类似表述：一方面，提出“在成本核算的基础上，合理确定医疗服务价格”;另一方面，“对符合区域卫生规划的公立医院基本建设、大型设备购置、重点学科建设等发展建设支出，经专家论证和有关部门批准后，纳入政府专项补助项目库，由政府根据项目轻重缓急和承受能力逐年统筹安排。”

从2009年开始，此前仅在上海曙光医院和肺科医院进行的试点的全成本核算制度逐步推广到全部市属医院。上海市一家医院的院长告诉记者，全成本核算管理通过细分的项目来分析收支，不仅能够帮助单个医院找到成本控制点、优化资源配置，也有助于分析亏损原因，为财政补偿提供依据。“医疗体制改革不可能在扭曲的价格补偿机制上进行”。这一点已经是在上海市医改中达成的共识。

但目前，上海市的医疗服务价格调整还不是以成本核算为依据。“主要是一些关键的测算因素还没有定论。”上海市卫生局规财处副处长桂一川告诉记者，比如医生的劳务成本，医院固定资产的计算方法，多个部门之间还没有达成共识。

为此，上海市采用了另一种折中的办法，邀请100多名各专业的专家，对2000个手术项目进行打分，打分的依据是一些可量化的指标，比如手术需要多少医生，需要多少时间，医生需要什么样的资质等，再折合成不同的分数。这些分数就作为服务价格调整的依据。

“经过3年的调整，现在的医疗服务价格结构比以前要好一些。”桂一川说，但问题的关键仍在于要有效降低药品价格从而抑制药品收入，因为医药费总量是相对固定的，药品收入比例下不来，服务收入也就上不去。

信息化破局

根据规划，上海市将积极推进“健康信息网工程”，建设覆盖全市所有医疗卫生机构的健康信息网，有机整合现有的公共卫生应急信息系统、医联体系统和医保系统，夯实社区卫生信息系统;在医疗卫生服务等有关过程中采集居民健康信息，通过市区两级数据平台进行汇聚，建立个人电子健康档案，实现自动建档、自动更新，“记录一生、管理一生、服务一生”。到明年年底，上海每一家医院，每一家监管机构，每一个公共卫生部门，全部联网。

上海市卫生局信息中心负责人介绍说，信息化的建立过程，需要统筹和共享大量的数据，打破部门和机构之间的隔阂，是最难的事情。

“先以健康档案为抓手，让信息化改造中的参与者感受到便利，才能降低改革的难度。”该负责人介绍说，上海市任何一位在市内联网医疗机构就诊过的患者的电子健康档案，可以被任何一家联网医院的医务人员在业务规范制约下通过医生工作站进行调阅，掌握既往病史，提高诊治水平，减少医疗差错;同时，患者在联网医院近期重复检验检查和用药信息的智能提醒，也减少不必要的重复医疗，节约费用。

实现电子健康档案的调阅仅是“健康信息网工程”的第一步。通过建设覆盖全市的卫生信息网络以及覆盖全人群的健康档案，使医院间协同服务成为可能，使费用监管、服务质量监管、药品使用监管更加真实和自动化，还能使管理和决策更加科学化。为此，上海市已经投入上亿元，这样的投入在各地信息化改造中并不多见。