上海医改方案“千呼万唤始出来”。两年多调研讨论后，上海于5月17日正式公布医改《实施意见》、《近期重点实施方案》(下简称《方案》 )，成为全国各省、区、市中最后一个推出医改方案的城市。在多项指标上，上海目标均高于国家标准。但在公立医院补偿及医改最为核心的付费机制改革方面，上海仍只小步试水，未有明显突破。

数字指标领先全国

在一系列数字指标上，上海医改方案无疑领全国之先，设定了更高的目标。

根据《方案》，2011年至2012年，上海市基本公共卫生服务项目在国家21项的基础上再增加21项，达到42项;重大公共卫生服务项目在国家9个项目的基础上，逐年增加3个项目。

此外，今年起，上海的职工医保、居民医保、新农合统筹基金最高支付限额分别提高到职工年平均工资、城镇居民人均可支配收入、农民人均纯收入的6倍以上。职工医保统筹基金最高支付限额从7万元提高到28万元，超过最高支付限额以上的医疗费用报销80%。居民医保和新农合住院费用平均报销比例达70%左右，而这一数字目前国内平均只有50%。

外来从业人员也有望统一纳入城镇职工基本医疗保险体系。据上海市人力资源和社会保障局副局长沙忠飞介绍，自2002年起，上海首创外来从业人员综合保险制度，随着上海医疗保障体系不断完善，初步考虑通过几年的调整，将外来人员医保过渡到城镇职工医疗保险同样待遇。

根据意见和方案，上海市基本公共卫生服务将覆盖常住人口，到2012年底，基本医疗保障制度将覆盖全市城乡居民，参保率达到90%以上。

“如果说国家医改总体目标还是在求发展，那么上海已经走过了这一阶段，现在面临的是改革的问题了。”上海市卫生局退休官员邬先生表示。

医联体可能促生垄断

一个引人注意的动作是，整合一、二、三级医院的区域性纵向医疗联合体正在上海卢湾区和崇明县试点，意在引导一些常见病的诊疗下沉至社区，缓解三级医院就医难的顽症。一旦选择加入医联体，参保人员只能在医联体内的医疗机构就医。相应的制度设计是，将健全双向转诊系统，并且，居民在一、二级医院就诊的报销比例，将高于三级医院。

卢湾区瑞金路金谷邨的居民余辉，目下正纠结于要不要签约加入医联体。“加入的话，有点像过去的劳保定点医疗，但过去转诊还是很方便的，想转到全市任何一家医院，只要单位医务室开张转诊单就行。现在医联体里面只有一家三级医院，选择少很多。”

5月初上海市统计局公布的一项调查结果显示，有近七成市民不赞成医疗联合体，近半数受访者担心会失去选择医院的自由。为消除此疑虑，上海医改方案最终版有了弹性的表述:“市民可以选择现有的就医方式，也可选择医疗联合体签约就医。”

并且，在上海市的解释中，签约医联体，并非丧失择医自由。医联体会建立一个绿色通道，让签约居民可以预约不仅限于医联体内的专家门诊，仍可享用全市的诊疗资源。不过，对签约居民来说，医保是否会支付医联体外的医院就诊费用，记者目前并未看到明确说法。

余辉另有疑虑，若首诊下沉至一级医院，“一级医院技术水平有限，如果他们看不好病，向上转诊，但已经开的药怎么办?又不能退回去。”

上海的对策是，三级医院的专家教授将定期到二级、一级医院，直接坐堂问诊，实现医疗服务技术下沉，提升基层医疗服务水平。

“推进这一改革还是需要一些技巧的。提高基层医院的报销比例，有一定诱导作用。另外，在目前的情况下，先推行区(县)级医院首诊制，可能是一个比较实际的做法。”邬先生认为。

“推行医联体，原则上是对的，可以促进医疗服务的区域协同发展，一、二、三级医院资源共享，上下联动。” 香港艾力彼医院管理研究中心主任、医院管理研究专家庄一强告诉记者，“签约医联体并非上海首创，珠海已有过相应尝试。不过，在珠海，居民和医联体是一年一签的，如果对医联体服务不满意的话，病人可以用脚投票。”