还医生以体面：医疗服务走向市场定价(4)

四、 政策建议

基于以上分析，我们认为如下政策建议是适当的：

(一)放弃管制

行政之手正确制定价格并以此引导资源最优配置和有效利用，是一个早已经被实践证伪的命题。其中的道理其实非常简单：价格管制的有效性有赖于管制者能够及时准确地掌握市场上千千万万个微观主体的成本、效率、产品(服务)结构、需求等信息，由于无处不在又无法消除的信息不完全和信息不对称，政府部门根本不可能完成这个任务，政府官员也没有积极性来完成这个任务。因此，迄今为止人类在价格干预方面的实践基本没有成功的案例 (韩朝华，2008)。

建国五十多年的价格管制实践已经充分说明这一点。且不说品种繁多、质量难以观察和核实的医疗服务和药品，即使像粮食和棉花这种质量容易观察和判断的单一产品，长期以来由政府制定的价格既不反映成本也不反映供求，不但没有起到稳定粮棉供求的作用，反而加剧了粮棉供求波动，并导致了国有粮棉流通企业的严重亏损和财政的不堪重负，也使得老百姓怨声载道。最后不得不放开价格、走向市场定价。棉花走向了市场定价，老百姓并没有因此没有衣服穿;粮食走向了市场定价，老百姓也没有因此没饭吃。相关政府部门应该认真借鉴其中的经验教训，放弃政府定价思维，使医疗服务和药品走向市场定价。

面对四千余种医疗服务[2]项目由全国三十万家医疗机构提供、二千多种药品由近五千家药厂生产的格局，且不说市场供求状况，仅仅是政府定价所需要的成本信息相关政府部门就不可能及时准确地收集到。没有大致准确的成本信息，政府部门又怎能正确定价?

就连棉花和粮食这样的简单商品都难以正确定价。为医务人员的技术劳务服务正确定价更无可能。医务人员的技术劳务服务是一种事先难以标准化、事后难以核算的无形服务，不同的医生、不同的医术、不同的工作态度，貌似提供相同的诊疗服务，实际的劳动付出和诊疗效果往往有天壤之别，这种差别政府如何掌握?无法掌握却硬要政府定价，只能制定统一的价格，这样的价格，最终只能是奖懒罚勤，奖劣罚优，把绝大多数医生的医术和工作态度拉低到同样的低水平上，或者逼迫那些优秀的医生想其他办法。

无论是什么原因，一个无法回避的事实是，政府的医疗医药价格管制是失败的，不仅没有起到控制医疗费用保障人人看得起病的作用，反而扭曲了医疗资源配置，扭曲了医疗机构行为，导致了“看病难”、“看病贵”局面的出现。

由此，我们的第一个政策建议是，既然实践一再证明价格管制行不通，不如放弃管制，让医疗服务走向市场定价。使医疗服务价格充分体现医务人员医疗技术和服务价值，使医务人员仅仅通过医疗服务收费就足以获得与其人力资本及其医疗服务价值相称的收入，使医疗机构通过医疗服务收费就能够实现足额补偿,彻底消除“以药补医”、“以设备检查补医”机制。让医生堂堂正正行医，体体面面挣钱。

(二)消除公立医疗机构垄断，实现医疗服务市场的充分竞争，使患者获得充分的选择权

如前所述，公立医院在医疗服务市场和药品零售市场具有垄断地位是其能够过度供给价高利厚的设备检查和药品，而少供应甚至不供应价廉物美的医疗服务和药品的根本原因。因此，为消除公立医疗机构的行为扭曲，必须逐步削弱并最终消除其在医疗服务市场和药品零售市场的垄断地位。为做到这一点，可以考虑采取如下改革措施：

首先，消除进入管制，鼓励民营医院等新兴医疗机构的发展，降低全社会对公立医院的依赖程度，打破公立医院的垄断地位。事实上，主要由私营机构提供医疗服务，是当今世界的普遍现象，即使实施全民公费医疗的英国，很大一部分医疗机构也是民营的，比如其中承担着医疗服务市场“守门人”角色的全科医生就是独立开业或者以合伙制形式执业的(Folland et al，2001)。私人行医在中国已经存在数千年，无数中医不也确保了中华子孙繁衍生息吗(赵农，2007)?

其次，改革公费医疗和医疗保险报销制度，凡是合法的医疗机构不管是公立的还是民营的，均应该被确定为公费医疗和医保定点机构。

再次，放开处方药零售权，允许社会药店销售处方药。现有的连锁药店均应该获得处方药销售权，并且均应获得公费医疗和医保定点资格。改革的最终目标是走向“医药分业”也就是医院不再设门诊药房，门诊用药业务全部交给药店等药品零售机构经营。彻底根除医疗机构高价卖药、卖高价药、过度卖药的激励。

显然，如果医疗服务市场上有足够多的民营医疗机构和公立医院竞争，而且对于那些享受公费医疗或医保的患者，不管在何处就诊都可以报销，公立医院怎么可能维持设备检查高收费?而且，这样的改革亦有助于减少患者过度用药。道理很简单，如果患者不一定从医院买药，医生没有激励开大处方。

(三)大力发展医疗保险，改革医保付费制度，激励医疗机构降低医药费用

医生和医疗机构利用信息和知识优势诱使患者过度消费医疗服务的问题，一方面可以通过市场竞争和信誉机制来克服，另一方面可以通过以医疗保险为主体的第三方付费制度来克服。因为医疗保险机构具有足够的能力拥有专业团队和专业技能，实现和医疗机构之间的信息和知识对称，从而大大弱化医疗机构“诱导需求”的能力。此外，由于医疗保险把众多的投保者汇集在一起，从而拥有了足够的市场力量和医疗机构讨价还价，可以在保证医疗质量的前提下降低医疗费用。

各国的实践还表明，按服务项目付费制度往往容易诱使医疗机构过度供给医疗服务和药品,从而易使医疗费用持续上涨。而在门诊按照人头付费、住院实行总额预付或者按病种付费的第三方付费制度下，医疗机构会想方设法控制医疗费用，当然不会诱使患者过度消费医疗服务，而是尽可能采取成本较低的诊疗方案。当然，在这样的付费制度下，为了有效制约医疗机构通过降低医疗服务质量来降低成本的做法，医疗机构之间的充分竞争就显得尤为重要，因为医疗机构之间的竞争赋予了患者足够的选择权，那些医疗服务质量差的医疗机构会被患者淘汰。在这样的竞争约束下，为了生存和发展，医疗机构不敢以降低医疗服务质量来谋取利益。美国的管理医疗实践已经证实了这一点(Dranove et al, 1993,)。

(四)当前最为迫切的任务是完善社会医疗保险机构的治理机制

不过，对于中国的社会医疗保险机构，目前的关键可能还不在于如何控制医疗机构的供给行为上。这些微观层次的问题完全可以也只能主要由保险机构自己来解决。当前更根本的问题是如何健全和完善国内社会医疗保险机构的治理结构，使其真正有激励和能力控制医疗机构的供给行为，并引导后者在控制费用和维持质量上保持平衡。事实上，在发达国家的医疗保险机构和医疗管理体制中已经发展出许多相当有效的办法，这些办法完全可以被国内的社保机构学习并改进。同时，应该大力发展真正的商业保险公司，而且即使是社保业务也可以由商业保险公司来承担。

（作者：朱恒鹏，中国社会科学院经济研究所研究员）