还医生以体面：医疗服务走向市场定价(2)

二、 医药价格体系是如何被扭曲的？

国内管制医疗服务价格的办法是政府定价。政府定价的办法是所谓的成本定价：由相关政府部门核定医疗服务各组成部分的成本，然后在总成本之上加一个政府认为合理的毛利(率)，就是最终由政府确定的价格。一项医疗服务，其成本大致由三部分构成：(1)医务人员劳务成本，指医生等专业人员的诊疗、护理等劳务服务成本，体现的是医务人员的技术和劳务价值;(2)固定资产折旧，指医疗机构各种检查、诊疗设备的折旧，以及医疗机构房屋建筑的折旧;(3)医用材料成本，指一些医用耗材比如纱布、胶片等的购入成本。

下面我们来逐一说明在政府的价格管制中，上述各种医疗服务成本的核定存在什么样的问题，为何最终由政府确定的医疗医药价格体系发生了严重的扭曲。

(一)医务人员劳务成本

如前所述，体现医生等专业人员技术劳务和知识价值的劳务价格严重低估，明显低于医务人员的人力资本价值。国内的患者都知道，如果不买药、不使用设备进行检查和治疗，仅仅由医生来实施诊断和治疗，到医院看病的费用并不高。比如，诊断疾病、开方及给出治疗建议的过程凝结着医生的技术劳务付出，但病人为此支付的费用仅仅是一个不过数元的挂号费，即使在北京这样的高物价地区，一个教授级医生的挂号费也不过14元。当然，这个价格指的是由政府制定的医务人员劳务价格，不包括医务人员拿到的红包以及药品和医疗器械回扣。给出这个价格，无非是为了说明，在没有任何灰色收入的状况下，医疗价格究竟扭曲到了何等地步。而所谓的红包和回扣无非是对这种价格扭曲的非正规矫正罢了。

政府确定的医务人员劳务价格之所以明显偏低，一定程度上可以归因于制度惯性。在传统计划经济体制下，医务人员工资基本由财政支付，因此当时确定的医疗服务价格体现的是医疗服务成本扣除财政补贴后的部分，实际的医疗服务价格事实上还低一些，因此医疗服务收费加上财政补贴不足以弥补医院运营费用，所以当时的政策就允许医院以15%的药品加价收益来弥补上述资金缺口。由此可以看出，在政府制定的医疗服务价格中，本来就没有包括全部技术劳务成本，政府如此定价的理由是大部分医务人员人工成本已经由财政补贴给予补偿了，医疗服务收费主要不是用于补偿劳动成本，最多只起到一个弥补缺口的作用。

改革开放以来，政府对公立医院的财政补贴比重越来越低。按目前的水平，每年的财政补贴甚至不足以支付医务人员半年的基本工资。而医务人员劳务价格，这二十多年来虽有所提高，但提高的幅度远远不足以补偿财政补贴的减少，更赶不上这二十多年来全社会工资水平的增长幅度，这使得这一价格和医务人员的人力资本价值之间的缺口越来越大。

这些年来，政府主管部门之所以不把医务人员劳务价格提高到能够充分体现医务人员的人力资本价值的水平，是因为这些政府部门还承担着控制全社会物价总水平的任务(周其仁，2007)，后面我们还会说明这一点对医疗医药价格体系的影响。

(二)固定资产折旧：以设备检查费为例

由设备检查收费标准可以清楚地看出相关部门确定的医疗机构固定资产折旧标准的混乱。

所谓设备检查费指医院动用各种仪器设备，如CT、核磁共振等对病人进行检查、诊断和治疗所收取的费用。根据相关政府部门确定的成本定价原则，该价格由三部分成本构成：操控这些设备的专业人员的劳务成本、耗材费用和设备折旧。

客观地讲，笼统地说目前医疗机构的设备检查价格偏高并不准确。仔细考察相关政府部门确定的医疗机构设备检查收费标准目录我们会发现，1990年代以后出现的一些大型和高新医疗设备检查收费明显偏高。而传统设备即1990年代以前就有的设施、设备，其收费标准并不高，甚至偏低。比如X光胸透的费用，一般县医院的价格不足10元，即使北京这样的大城市价格也不到30元。这样的价格，对于医院来说基本没有利润。

新型医疗设备检查价格明显偏高根源于政府制定设备检查费的成本定价规则。在设备检查费的三个组成部分中，第一部分劳务成本依然是严重低估。第二部分是耗材费用，由于按照耗材购入价确定成本，这一部分成本实际上也存在高估问题，不过比重不大。主要问题出在第三部分成本即设备折旧上，从实际的政府定价情况看，1990年代以后国内才出现的新设备，比如彩超、CT、核磁共振等设备，其折旧值确定的明显偏高，这些设备折旧值的计算往往采取快速折旧的方法，一般为5年，但实际情况是大型设备的使用年限可以达到10年左右(孟庆跃等，2002)。

更为根本的原因是，政府根本不可能准确确定这些设备的实际折旧情况。由于大多数医用设备的购置成本和日常运营成本基本是固定的，因此平均每人次使用成本完全取决于使用频率，即患者的检查人次。使用人次越高，单人次成本越低，即这些设备的使用具有明显的规模经济特征。相关政府部门要想大致准确了解这个成本，就必须大致准确了解使用人次。这就不仅要求这些政府部门要了解设备的购置成本和日常的运营成本，还要及时了解各种医疗服务的需求状况及其变化，同时也要了解并控制医院的“诱导需求”程度。这意味着相关政府部门必须要掌握大量的信息，并且对医疗市场的变化及时做出准确的反应，这样的要求政府部门根本不可能满足。

因此，仅就设备检查费这一种医疗服务价格，我们就可以看出所谓的成本定价原则政府根本做不到:不可能准确了解成本也不可能准确了解市场供求，如何确定既反映成本又反映市场供求的价格?做不到却要强行去做，带来价格扭曲并进而导致医疗机构行为扭曲也就在所难免了。

新设备检查价格定得过高，那为何劳务价格和传统设备检查价格严重低估呢?周其仁(2007)发现，之所以出现这种畸高畸低的比价关系，是因为价格管制部门不仅负责比价关系，还承担着稳定物价总水平的任务。医务人员劳务价格以及传统设备检查价格是存在多年的连续性价格信息，这种价格的上涨会直接导致物价总指数上涨，从而影响政府控制物价总水平的政策目标的实现。而新设备检查费，过去从来没有，价格再高也不影响物价总指数。为了保证政府控制物价总指数的任务能够顺利完成，价格管制部门是轻易不敢批准传统项目提高价格的。在这个地方相关政府部门并没有坚持那个成本定价原则。

这样的价格管制方式多年累积下来，出现前述畸高畸低的医疗医药比价关系也就毫不奇怪了。

上述现象，有助于我们深入了解政府行政行为模式的典型特征，也有助于我们准确把握价格管制的实际效果。

(三)医用材料成本

由于相关政府部门按照购入价格确定医用材料成本，因此事实上鼓励医院使用高价材料然后暗中收取回扣，特别是在医院具有买方垄断地位时，这样做更是毫无问题。因此，医用材料成本事实上是明显高估的。这和药品价格问题非常类似(朱恒鹏，2007)。只是和药品相比，它在整个医疗费用中所占比重明显低一些，而且一般不作为独立的收费项目出现，因此，问题显得不太突出。