医改：“鸡蛋上跳舞的艺术”(2)

逼近深水区

大医改正沿着先易后难，先农村后城市，先外围再核心的路径，逐渐逼近深水区。而其中被称为难上加难的领域，是公立医院的改革。

始于2009年的中国新一轮医改初见成效。

2011年9月1日，国务院医改办公室宣布，中国基本药物制度初步建立。

目前，全国城乡居民基本医保参保人数已超过12.7亿人。所有政府办基层医疗卫生机构已经建立了基本药物制度。70%以上的地区拥有了达标的县级医院、乡镇卫生院和社区卫生服务机构。

而基层医疗卫生机构债务的清理化解工作也计划在2年内全面完成。全科医生制度已经获得国务院的审批通过。医生“多点执业”试点已逐步展开。截至2009年，中国居民个人卫生支出占卫生总费用的比例为38.19%，与2000年的58.98%相比，已经出现大幅下降。

在完成了基础性的改革、取得阶段性成功之后，“看病难、看病贵”这两大痼疾得到一定控制，大医改正沿着既有路径向核心区域递进。

作为医改最为关键的一环，公立医院改革将突破口选在了300家县级公立医院，同时在全国选取了17个公立医院改革试点城市开始试点。改革的决策层透露，今年年底至明年初，县级公立医院改革的具体方案将推出。

“鸡蛋上跳舞的艺术”

公立医院的改革方案出台，并没有外界想像得那么容易。一些部门和地方机构开始“死守”固有利益，这是横亘在大医改面前的一大难题。新的改革方案，不可避免会在相关部门之间来回“研究”，其中也不排除有“踢皮球”的现象。既要冲破固有的利益格局，实现改革的“小步快跑”，同时也要充分考虑到改革主体的利益诉求，充分调动利益各方的积极性，这是改革的设计者们必须要突围的又一“地雷阵”。

“医改是一个地雷阵，今后的工作就交给你们去完成了。”一位内部人士对记者说起当初接手医改工作时的情形：“老领导在离任时，曾经语重心长地对我们说，医改是一项长期性的工作，你们一定要对其的复杂性和艰巨性有所准备，既不可畏难，又不可冒进。”

“地雷阵”的说法或许只是戏言，但却从侧面透露出改革的艰巨性。

上述人士向记者解释，医改无法回避对现有体制和既得利益关系的调整。既要让人民群众满意，也要让相关部门、医院、医生、药厂、药商可以接受。 “医改是一个在鸡蛋上跳舞的艺术，舞跳不好，人民群众不满意，然而，踩破蛋壳，整个医疗体系又要出问题，群众同样受损失。作为医改的政策制定和实施者，这就需要拿出十二分的勇气和高超的政策艺术。”上述人员说。国家发改委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚在公立医院改革政策与管理培训班上表示，医药卫生体制改革就是一个不断调整和理顺各种利益关系的过程。随着医改的深入，难点问题开始显现，利益格局发生调整，体制性矛盾集中暴露，改革的难度进一步加大，复杂性更加凸显。医改不仅仅是民生问题，也是政治问题。

纵观新一轮医改从社会反思到政策讨论，再到总体方案的制定和具体方案的实施，每一步的前进几乎都要付出巨大的艰辛。“来到国务院医改办已经两年了，我们已经习惯了这样的工作方式。医改的每一项措施几乎都是在巨大的压力下完成的。”有关人士对《财经国家周刊》记者表示。

新机制阻力

“坊间习惯把这次医改称为‘新医改’，其实，是对政策的误读。”相关人士说，“整个医改是一个长期而复杂的过程，不存在新旧之分，没有前人的不断探索，此轮的医改也难以呈现出比较全面、平衡的局面。

由于整个医改的复杂性和系统性，改革触及多个层面、多个系统的，因此在民间，此轮医改被赋予“大医改”的概念。

严格地说，医改近期重点并非针对医疗卫生体系存在的某一个问题进行改革，而是从基本医疗保障制度、基本药物制度、基层医疗卫生体系、基本公共卫生服务均等化、公立医院改革等五个大的方面进行系统化的梳理与改变。

从此轮医改推进至今的结果来看，在基本保障方面已取得了阶段性成果，但仍有部分需在执行中攻坚。

目前，全国城乡居民基本医保参保人数超过了12.7亿人，基本实现制度全覆盖，建成了世界最庞大的医疗保障体系。在基本药物制度方面，经过整整两年时间的努力，截至7月底，全国31个省(区、市)和新疆生产建设兵团均实现了在所有政府办基层医疗卫生机构配备使用基本药物，并实行零差率销售。

有关统计数据显示，今年6月底，基本药物在基层的销售价格较制度实施前平均下降约25%。基本药物全部纳入基本医疗保障药物报销目录，医保报销比例明显上升，新农合和城镇居民医保政策范围内住院费用报销比例，已经达到60%以上，超过90%的统筹地区开展了门诊统筹。

对于基层医疗卫生体系综合改革，建立基层医疗卫生机构新的运行机制才是此次改革的重点，而不仅仅是取消药品加成、实行零差率销售一项内容。其中，建立公益性的管理体制、建立竞争性的用人机制、建立激励性的分配机制、建立长效性的多渠道补偿机制等其他四项改革工作缺一不可。

尤其是在经费补偿方面，基层医疗卫生机构的发展经费要由政府负责，运行经费通过服务收费、政府补助等多渠道补偿，政府对基层机构经常性收支差额按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法予以补助。同时，发挥医保支付的重要补偿作用，调整基层机构服务收费并纳入医保报销范围。更是此次基层医疗卫生体系综合改革的核心所在。

但是，目前基层医疗机构的新机制建设明显滞后，特别是基层综合改革明显滞后于基本药物制度覆盖面的扩大。有的省只是简单地实行药品零差价销售，而没有按照国务院补偿机制文件(国办[2011]62号)的要求实施综合改革，机构还是在老的体制机制下运行。

5月26日，国务院医改办、卫生部联合召开电视电话会议，督促加快基层医疗卫生机构综合改革工作。会上，孙志刚强调，建立新机制是保基本、强基层的根本举措。实践证明，只有通过推进综合改革，才能在基层建立起维护公益性，调动积极性，保障可持续的新机制。

卫生部党组书记、国务院医改领导小组副组长张茅在会上指出，推进基本药物制度和基层医疗卫生机构综合改革是各地今年必须完成的硬任务。

目前，距离基层医疗卫生体系综合改革初步目标的完成，已经进入了最后的百天倒计时。