以色列医保改革启示录(3)

政府着力建立市场规则

随着私人健康保险范围的扩大，消费者可能会感觉四大疾病基金的服务也有所弱化。英国便是一个可供参考的典型例子。据英国NHS的一项分析预测，到20世纪末，英国有一半人口均拥有私人医疗保险。显然，在大部分公众看来，私人健康保险已成为公有健康保障体系的一种有效补充。相比之下，美国的保险行业则更加多元化，要求健康保障体系公有化的呼声也更高，公有融资反被看作是一种弥补私有健康保障融资体系不足的方法。

实际上，公有和私有融资之间的平衡，在很大程度上都取决于公众的观念。私人体系的一大优点在于，它给予消费者相当多的选择权。而既然是选择，那就意味着金钱和市场难以被完美地分配，一部分人做出选择，就会对其他人造成影响。如果以色列的疾病基金(或者其他公有的基金系统)愿意提供消费者一揽子服务，同时其他状况保持不变，那么公众通过购买商业健康保险来完善自己的医疗保障服务后，将既会满足商业保险投保人群的个性需求，又不至于使那些未购买商业保险者的状况变差。然而，“其他状况保持不变”毕竟是一种假设，在现实当中，私人健康保险市场的增长难免会减少那些未参保私人保险者获得高质量服务的渠道，如何使这一影响最小化，是对政策制定者的挑战。

保险保单十分复杂而且难于理解——购买什么级别的保险合适?怎样取得保险金?自己有哪些权利?投保的保险公司在财务上是否坚挺?这些问题消费者通常都一无所知，信息的缺乏阻碍了市场的有效运作。无疑，政府在这些方面担负着很大的责任。私有化的扩大并不意味着政府在市场中的参与度降低，而只是管理体制的转变而已。现在，以色列政府更着力于促进建立保险公司的规则和供给激励机制，促进医疗服务提供者相互竞争，并向消费者提供更高质量的服务。

商业健康保险的市场份额至少在近期内还会持续增长，虽然这部分增长只向总系统注入了少量的资金，但它在整个健康保障系统中的影响却不可小觑。

坚持私有化的从属地位

我国医疗服务市场正走向开放化和国际化，外资、民营医院与公立医院形成了中国新的医疗市场格局。

我国政府从2000年开始在医院引入竞争机制，把医院划分为营利性医院和非营利性医院。卫生部于2004年把公立医院的改革方向定位于产权制度改革，国有资本将逐步退出公立医院，把更多的精力投向全民的基本医疗服务。民营化，也就是私有化运动正快速地在全国形成医院改制的热潮，中国医院正在逐步改变计划经济条件下的管理体制、管理形式和思维模式，同市场经济接轨。公立医院民营化的目的是减轻政府财务负担，转而加大对公共卫生的投入，提高运营的效率和整体医疗水平。然而，提高经济效益是否能同时兼顾医院本身的社会服务功能?政府应如何监管，使人民的利益得到保证?产权制度改革是否适用于所有的公立医院?

中国以往的医疗改革中，已经借鉴过类似前文提到的以色列医疗改革引入竞争性的举措，可是这种举措是否适用于中国，目前看来还难下定论。我们看到太多的医院在引入私有化之后表现出社会服务功能的缺失，也看到了医生在竞争机制下所表现出来的道德缺失。以色列的医疗保险改革私有化之所以能稳步推进，与政府在整个医疗体系中发挥的作用有关。政府的责任不是更轻了，而是更艰巨了，政府从直接管理转变为间接管理，监管的手段更加复杂，这点决定了引进私有化的成败与否。同时，以色列引入私有化，是为了弥补公有化的不足，而不是代替公有化的存在。这些是值得中国的医疗改革需要学习和借鉴的地方。

吴东晗单位为复旦大学经济学院

蒋焕单位为复旦大学外语系

蔡江南单位为美国麻省卫生福利部

本文得到复旦大学经济学院赵捷大力协助