以色列医保改革启示录(2)

医疗保障着眼于公平

1995年之前，以色列医疗保险并非强制，《国民健康保险法》出台之后，96%的人投保了国民健康保险。

这主要是因为，国民健康保险规定参保的会费是以参保家庭的收入为基础，这就使得穷人也能够有机会参与到国民健康保险之中。

以色列的4家主要保险机构(疾病基金)以提供基础医疗服务为主，而非偏重于附加性医疗服务，这就满足了中等收入家庭和低收入者的健康保险需求。此外，政府于1973年通过了一项健康保险法案，要求所有雇主必须支付健康税。据统计，健康税占到了以色列全国医疗保健总支出的约30%。从社会学的角度来看，雇主支付健康税，赋予了大多数以色列人一种建立在公平之上的高质量卫生保健服务。

《国民健康保险法》规定国家必须为所有居民提供卫生保健服务，每位居民都须注册成为4家保险疾病基金的会员之一。患者可以向4家基金会申请疾病保险基金，无论年龄或健康与否，保险疾病基金都不得以任何理由拒绝公民的申请。法律还规定了包含住院在内的大多数标准化医疗服务。

医疗费用主要来自国民支付的健康保险费、雇主缴纳的健康税、四大疾病基金以及卫生部预算和患者自付款项(见表2)。从表中可以发现筹资来源的结构变化，在1995年以前的“雇主税”，在2000年开始被“一般税收”取代;1994年以前的“医保费”，后来1995年被“健康税”取代。

尽管如此，以色列的医疗保险制度仍然存在着一系列问题，而最突出的莫过于预算不足。这严重削弱了国家卫生保健系统的运作能力，导致了旷日持久的利益冲突以及在过去十多年间持续不断的危机。

KHC从属于以色列总工会。政权的更迭直接影响了KHC的资金来源。政府担心填补赤字的费用增加，迫使KHC以银行贷款代替了政府补贴，这无异于雪上加霜，KHC亏损更为严重。就在政府减少对KHC资金支持的同时，政府健康保障的总体资金(包含雇主缴纳的健康税)也在下降。四大疾病基金面临寻求额外收入的压力。

3%人口购买私人健康保单在以色列，患者等待外科手术的时间可能长达3年。很多医院无法提供足够的资金来支持全天的工作，下午不得不关闭。为了维持收入，部分医生会在下午离开医院私下为其他患者看病;有些医生甚至非法利用医院设施私下看病。仅1980～1989年，私人机构手术支出的比例就从19%增长到了24%。公有健康保障体系饱受罢工困扰，其中1983年、1990年的两次医生罢工，和1986年的一次护理人员罢工都声势浩大。这些运动促使许多政府性质的委员会建立起来，以专门研究健康保障体制改革的方向和前景。

有两种主流观点对政府和市场在健康保障融资中应扮演什么角色做出了界定。一种观点认为，政府必须主导健康保障服务的融资，而私人出资则可作为补充。另一种观点认为，公有干预的程度应取决于私有部分在实现社会总目标时的不足。

显然，以色列认同了第一种观点。四大非营利性疾病基金提供了基本健康保险服务，而保障的缺口则留给了补充性健康保险和商业保险公司，商业保险公司不能接受雇主为雇员提供的保险金，这实际上也将他们排挤出了基本医疗的投保市场。

1986年，以色列商业健康保险只占整个保费收益的5%，商业保险在健康保障花费融资中的比例也相对小。粗略地估计，商业保险只承担了不到4亿的健康医疗花费，这还不到整个健康医疗花费的2%。从统计数据看，不到15%的以色列人已经选择购买牙科商业保险和商业健康保险，或者是自愿的补充健康医疗保单。

在1987年，同时期的英国大约有10%的人口被私人保险所覆盖。这些保单中很多都设计成让个人能够绕过公共医疗体系中长时间的排队等待，从而接受私下的医护。而这也是大约3%的以色列人选择购买私人保单的原因——增加看病的便利。

商业保险机构促进竞争公有性质的补充性健康保险和私有性质的商业健康保险相互竞争，注定会给各方带来诸多影响，而冲突从一开始就异常激烈。

私人保险市场的成长可以增加资金来源，这显然会给没有投保者带来不公平。不过我们也可以从另一方面来解读这种现象。在以色列，由于部分人拥有足够的“支付能力”，使得他们有条件去购买私人医疗保险，同时，通过保险风险平摊的原理，更多的有钱人也获得了更为完善的服务。

从这个角度来讲，资金来源途径的增多提高了社会的公平程度。其次，虽然消费者调查结果显示，购买保单的可能性会随收入的增加而增加，但是大约40%购买者的收入是“平均水平”，如果这些人之前因为商业保险的缺失而消费了过少的服务，那么现在的服务级别应该更适当，也就是说，资源配置更加公平了。

在英国，只有在对国民健保体系(NHS)极其不满的情况下，个人才会完全依靠私人保险系统。也就是说，大多数投保私人保险的个人，同时也会保留在公共保障系统中的位置，因为他们对NHS的服务感到满意，特别是NHS提供较短的护理等待时间。于是，私人保险可能会被保险客户看作是一个在公共保险系统失灵时的兜底保障方法。当公共体系为公众提供服务的能力较低时，投保商业保险的现象就会达到峰值，这或许也是以色列的现状。私有保险的成长会缩短其投保者的手术等待时间，对现有的基础医疗保险起到一种外部刺激的作用，在改善公有医疗保险的同时，增加整个社会对于医疗服务的供给。

在以色列，医院间争夺患者和专家的竞争不断加剧。医院开始允许医生私下里地给患者看病和手术，并试图吸引那些购买了私人保险的患者来院治疗。

表2 1900年~2005年以色列医疗费用的筹资来源