医保付费要改革 医院院长压力大

公立医院改革和政府改革下一步的很多关键的政策变化跟医院管理之间有密切的关系，支付制度改革导致了很多游戏制度的改变，也给医院带来了管理思路和方法论的改变!中国卫生精细学会卫生成本与价格专业委员会委员段成卉就医保付费改革带来的医院管理革命从以下三方面进行阐述。

第一，关于医改的形势和政策;

第二，精细化管理;

第三，当前环境下的应用案例。

医保的形式和政策

2009年的方案总纲就是三件大事，全民医保、基本药物制度、公立医院改革。在医改的进程中，第一个改革是医保的改革，第二个才是推进公立医院改革。

关于医改改革，由于医院主管领导缺乏行政经验，2009年文件写的都那么清楚，至今也没有多少人搞明白。

关于公立医院改革，调整技术服务价格，增加财政投入，收费标准的调整，医院的监管，财政机制的建立，更关键的也谈到了医保与医院谈判的支付标准。

2009年到现在五年了，医疗行业完全没有跟医保谈判的基础或能力。医院有价格调整及财政增加投入，还有社保谈判，哪一个都没有落地。文件反复发，卫生部门没有多少人重视。

随着我过老龄化问题加剧，2013年有21个城市当年的筹资水平已经低于当年的支出，现在看病的人已经把二十年以后的钱全部给花光了。

在这样的背景下，医院管理必须改革。首先，公立医院将来的发展必定是给穷人看病的，必定要回归基本医疗。现在的医院谋求发展的途径是通过引进高技术、引进高端的医疗设备，这在宏观上不是一个正向的趋势，而且是反向的。

文件一个一个砸下来，并没有及时反映到主管院长那里，或者没有将其中核心的问题反映给院长。那主管的副院长、财务负责人，需要说服院长，要院长真的明白。

上一轮的医改的起步是两江，有两个重大的成果，一个是启动了全民健保，将公费医疗的覆盖比例7.8%，提高到今天医保覆盖率95%。另一个成果是医院要市场化，政府不投入了。很多医院院长说二十年没见过政府调过钱了。同时，医院的服务总量在提高，和二十年前相比，医院的总资产量增长了几十倍。

这两个改革成果带来医院现在的繁荣，总收入动辄几十个亿。这是一种繁荣，但这个繁荣是以透支基本的社保资金为手段。紧接着，新的制度来了，就是总额付费和单病种。总额付费是2013年、2014年试行，2015年全面实行，单病种付费是提倡2013年、2014年试行，2015年在重点区域全面实行，也就意味着什么呢?医院收入增长的红利结束了。

医院运营遇到两个闸门，一边是总额，一边是单病种，你想把总额转嫁成过度医疗或者收费水平高的都不行。这么多年的发展院长都不重视精细化，重视的90%不到吧?为什么?发展收入掩盖了一切的问题和矛盾。你要把一个病的结余利提高靠过度医疗可能吗?单病种就卡在那儿了，一个单纯性脑干手术就六千块钱，你治还是不治吧。不治就罚你。

几个现实问题

首先，政府补充大家就别期待了。从现任的新财政部长在2014年的工作报告中提出，我们对医改的支持主要基于基层医疗，公立医院的改革按市场经济进行改革和调整。意思就是没钱给了。

第二，定价机制不合理，为什么不调整呢?这是我们在北京的医疗价格收费标准和成本收益的比较，医疗服务的价格凡是跟人工劳动力相关的全面亏损，挂号费、诊疗费、护理费、手术费严重亏损。盈利的部分主要集中在检查，还有药品的补偿和材料的补偿，检查也分特别挣钱的和不挣钱的。也就是说，跟人价值相关的全面亏损。

医保付费机制的完善。首先，付费方面，总额付费和单病种付费双双受控。宏观形势不乐观。唯一出路就是社保谈判。医院再努力，社保不买账，没有谈判的基础。

一方面，没有以药养医，医院难以维持。另一方面，过度医疗。

院长面临四方面压力

第一，社保改革收入增长遭遇瓶颈。

第二，单病种付费，把转嫁成本的手段缺失了。能用青霉素、链霉素解决的你绝不上头孢，能扫一次的您绝不扫两次，能做门诊腹腔镜的你绝不做手术室。过度医疗一定是没办法转嫁的。医生开的单子都是医院付的费，医院不算账，一不小心所有看的病人都是免费看的。绩效再不改革，内部精细化管理再不跟踪，预算再不到位，那就白干了。

第三，医护人员待遇的提高。医护人员待遇增量太低，人才就会流失。民营医院现在解放了，大医院的专家就可以多点职业了。以前民营医院收费不敢超过公立医院，现在大专家的挂号费动辄一千块钱也有人去，拿患者的钱养专家。内忧外患，医院院长再也不能按部就班的过以前的日子了。没钱挣了，还要担心人被人挖走。

第四，持续发展和基本医疗服务的平衡。医院规模越大，风险就越大，回归基本医疗的空间越小。社保这点支付就是给穷人看病的，再用特别好的服务和技术，国家负担不起。

以上四个压力是任何一个院长不可能逃过的。今天讲公立医院改革在宏观上就是卫生经济改革，在微观上就是医院的经济运行改革。没有比这件事情再影响医院发展的事了。服务质量、学科建设和满意度，没有经济的支撑都是空中楼阁。

医院改革的几点建议

第一，医院应该从调整收入结构，全面预算做起。

第二，提高成本的收益率。

关心床位收益率很重要。华西医院石应康院长曾就项目和病种的核算发表过这样的观点，他说“我在华西要做的事情只有一件，就是华西的瘦身，我一定要本埠从现在的六千瘦到三千。”为什么?从现在的整个医保形势来说，总额付费、单病种付费是没有选择的，他说最终不是“病人看不起病了，是我看不起。”内有玄机。大医院的人力成本高，设备条件好，成本比县级医院高很多。大医院必须要算清楚哪一些病人是能挣钱的。三级医疗网刚开始重新建设。只有这些医院不再接收普通病员，普通病员才去二级医院，才会去一级医院。这二十年击破了三级医疗网，什么病人感冒都得去三级医院，一、二级医院形同虚设，都是大医院惹的祸。

第三个，动态的经济运行的状况要了解。现在你会发现收入多少，拒付还有好几千万，那都是你劳动量啊，没有换取的收入。

如何实现收入结构调整全面预算?

成本的应用是倒置的，是从病种成本到项目成本到科室成本。如果只算一个科室成本，算完也没有用。因为什么?我们的临床科室能解决的问题绝不是简单的跑冒滴漏。解决不了你分摊的问题。管理成本、医辅成本、医技成本那么高，它解决不了。其实临床部门要解决的问题是看什么病人收什么病员的问题，真正的成本管理是一定要看收入来源的，你收的病人不好，病员不对，你怎么看都是赔的。那我们看这是北京市104种单病种，以00002号的结节性甲状腺肿次全切术为例，北京市的付费标准是4542.74，北京市三级医院病种成本平均是7221，每个病亏两千多万。病种的亏损是这样的，药品平均收益200多块钱，材料平均收益85块钱，诊疗费亏损3400多块钱，所以看这个病看一例要赔3133。这说明，现在北京市的大三甲医院的成本都支撑不了看普通病、常见病，那结果是什么?2012年、2013年以后他们就不看这类病了，因为赔钱，所以这些病员就去了县医院。北京市的县医院规模也都不小。怎么衡量是高端的、低端的，什么是疑难杂症?实际上从医学上的定论和经济上的定论是两码事。你应该算两条线，一个是本身我们在医症上对大病、重病、难病有一个定义，二是病种成本核算应该与之吻合。

临床路径的竞争就是医院和医院之间的管理水平、业务水平的竞争，我们用最简洁的、最合理的、最有效的方法治愈了病人，难道不是医学追求的目标吗?这就是DRGs带来的经济效益。医院之间临床路径的不同才是我们竞争的根本。临床路径是不断被修正的，修正的目的就是以最经济和最合理的方法诊疗别人。您要真这么算账了，你不用找科主任，他自己管临床路径的积极性比谁都大。另外，绩效跟它挂钩，积极性更大。

然后我再讲，台湾的长庚医院，之所以在台湾全民健保三十年成为整个台湾规模最大，也几乎是影响力数一数二的医院，就是搭上了DRGs这班车。根本策略就是以最合理的成本能治疗病人。然后台大容总的基础成本特别高，好多病人就接不了了，病人有很多病是不能看的了，所以它就发展不了规模。台湾的成本核算用的特别好，它会算，算完以后成本怎么都降不下来，所以它不能够看的病人就拒收了，它不发展规模了。长庚做的好，人家的成本效益特别高，所以它把门槛放低了，大家理解吗?就是10%的病人台大能看，它能看50%的病人，所以它发展的规模效益也起来了，成本收益率也了，然后医院的发展的速度也快了。成本核算就是这么神奇的事情。所以将来的医院的集团化和医联体一定不是政府想干不想干的，医院自己就想干了。这必定是个趋势。

第二个，像北京市医管局这种模式，申康的模式、大连的模式也是必然的一种趋势，就是集约化管理，就是共同的降低公用成本。取得的效益高，你才能看更多的病人。北京友谊医院，每一个病人出院，就能出一个收费清单、一个成本清单、一个收益清单。科主任每个月开一个经营会议，把它出院的病人都用于分析，然后调整它的诊疗方案，用更好的护理和诊疗去服务病人的时候，这是不是成本核算到的最高的境界?

北京市卫生局补偿机制改革案例

北京市2010年实行补偿机制改革，由卫生局财政局统一的成本核算已经覆盖了北京市所有二级甲等医院，做了七年。现在北京市的调价、社保谈判、财政补偿都依据于成本的数据。北京市实行DRGs在五十多个医院试行，在2013年成立的北京市医管局做过最重大的一个事情，就是给北京市直属的24家医院下文，在北京市医管局和医保局没有谈判形成付费机制的时候，DRGs的病人拒收。别的政府就没这么硬的腰杆，关键的问题是北京也不缺这点病人，北京市的好医院病员都比较充分。谈到五月份DRGs才谈下来。不管怎么样现在一年一谈，谈不清楚我拒接病人，现在在北京的卫生部部署医院不把市属医院当回事的，但就这件事情都要抱团取火，说你们把我们加上吧，我们也要参与北京市医管局的谈判。大家把所有的成本数据都要对社保公示。

结论是社保现在把管理的成本全部剔除。管理成本剔除以后， 2013年以后是打了八折，双方都让步。今年的谈判结果是不再打折了，人力成本和耗材成本都在上涨，水分压不下去。这是北京最了不起的一件事情，率先在全中国形成谈判机制，一年一谈。

第二件事就是政府补偿。北京的账算的特别清楚，形成了一个大数据池，卫生局、医管局、财政局、社保局，五个委办局，再加上北京市发改委公用，一个大数据对五个行业开放。把所有没有保本点的医疗项目乘以工作量，减去当年的收入的差异，财政全部都投入。这种保障是经常性保障，亏损点且无保本点的医疗项目补偿，就是长期的补下去的。这是因为价格的问题带来的政策亏损，政府的补偿，所以李克强总理去的时候说北京卫生局是好样的。不怕要钱多，怕你不知道要多少。北京市24家医院补偿三个多亿，就是要把钱花在明面上。

第三，价格调整。北京市的三级护理，一级护理从七块钱到九十，二级护理五块到七十，三级护理三块钱到五十，都是以15%到30%的幅度增长。其信息化水平已经达到所有北京市直属医院的运行数据直接的、动态的在医管局掌握。BI系统在政府用的就是北京，所以对一个孩子既扶持又管教，这是我们行业里正儿八经该管的事情。

总结

公立医院改革重点并不在卫生，而是补偿机制，落脚点就是社保。社保的单病种和总额付费一定会成为新的医院所有的管理发展战略中必然要研究和经历的事情。医院应该前所未有的要重视我们的精细化管理、运营管理和财务管理。

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