京沪医保付费改革路径启示

总额预付与DRG(按病种付费)是目前最典型的新付费方式，中国人民大学医改研究中心主任王虎峰详细解读上述两种新付费方式在北京 、上海这两个一线城市中的变革与发展，以图为接下来持续向纵深发展的医保付费改革提供样本分析，探究改革可行之道。

上海：总额预付向DRG倾斜

记者：我发现一个很有意思的事情，北京原来主要是走DRG模式，后来开始向总额预付的模式倾斜。但上海较早探索了总额预付，后来却开始向DRG倾斜，为什么会出现这样的现象?

王虎峰：上海在2000年之后的医改过程中，选择了一个相对较稳的策略，主要是从总量的控制开始入手，也就是所谓的总额控制、结构调整。

先厘清楚上述两个方面，详细来说，总额控制首先要控制医院在医疗过程当中一些不合理增长的因素，力求把整个医保费用的增长速度控制在一个合理的范围。

再来说同期提出的结构调整。当把总额控制好了以后，类似医务人员报酬等的增长空间从哪里来?这就需要结构调整，即不仅保障高质量的医疗服务，还体现医务人员的劳动价值。

现在再来讨论，为什么上海从总额控制、结构调整之后，现在又开始走DRG，细化付费方式。

我打个比方，总额预付就好比“戴上了一顶帽子”，强制降低了医保费用的增长速度，但在控费的同时，还面临的一个问题是，按照什么样的标准来为患者提供医疗服务，这就需要DRG的细化功能来发挥作用。

记者：也就是总额预付在实施过程中某种程度上的欠缺，催生了DRG的辅助加入?

王虎峰：关于总额预付的问题，我再打个比方，比如有甲乙两家医院，在总额预付之前，甲医院服务扎实，成本控制精细，没有多少水分，而乙医院，管理则相对粗放，水分也大。在这种情况下，当我们给这两家医院核定医保总额时，是按照其前几年的医保额度来测算拨付的，显然会出现对“守规矩”的甲医院不公平的现象，而以往做得不好的乙医院，则会更多获利。这就需要更精细化的付费改革方式加入进来。

北京：DRG向总额预付的沿袭

记者：那北京呢?根据我从北京官方拿到的数据，2013年全北京市196家二级以上的医院都已实现了总额预付。

王虎峰：DRG的特点在于相对比较标准、精细化，但同时，DRG的局限性也特别明显。要想把DRG持续做好，牵涉到的第一个问题是，需要现有的医疗机构基础资源配置、临床技术标准特别均衡一致。当医院采用的技术、治疗方案以及本身的硬件设置配置均各不相同，我们就想用DRG的标准马上统一起来，是不太现实的。

第二个面临的问题是，在长期缺乏精细化管理的前提下，短期内指望依靠DRG去解决这个问题，是很有难度的。DRG标准在一个地方的落地生根，需要管理者、医疗机构共同确定。

在这种情况下，北京才同步展开了强化总额预算，以期弥补DRG付费方式的不足，因为它不可能在短期内做到全覆盖，并且发挥出全部的优势。

记者：就北京和上海的的试点情况，您认为接下来的医保付费改革具体该怎么走?

王虎峰：从上海、北京两个地方的医保付费改革实践来看，单一支付方式肯定不够。医保改革这几年虽然取得了很快的进展，但未来精细化的管理、人性化的服务、安全可持续的多种付费方式的综合，才是医保付费方式改革的大方向。