【独家】电子病历使用复制功能应遵循十大原则

毋庸置疑，电子病历的确提高了医疗效率，但也给了一些投机取巧者可乘之机。目前已经有很多关于对电子病历粘贴复制功能问题的研究和报道，人们必须谨慎使用这个功能，美国联邦政府也在密切关注这一行为。

2013年12月份，美国卫生与公众服务部总监察办公室在对864家医院的调查报告显示，只有1/4的医院出台了电子病历粘贴复制功能方面的管理规定。只有44%医院的电子病历审计日志记录了复制粘贴、语音识别或键盘输入等数据输入方法。

报告指出，复制患者以前就诊的病历记录来描述下一次就诊情况可以提高医生的工作效率，但是也会引发欺诈的问题，特别是如果没有人编辑复制的短信来确保准确性和更新情况。

美国医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)正在关注电子病历文档问题。美国医疗保险和医疗补助服务中心和司法部向多家协会发出警告信，警告他们使用电子病历时征收了过高的服务费。医生可能使用不再适用的原先就诊诊断信息。最坏的情形是一位患者的信息已经复制到了另一位患者的病历中。

对于总监察办公室的报告，美国医疗保险和医疗补助服务中心表示将制定指导方针，确保粘贴复制“适当使用”。该机构表示，希望与美国国家医疗信息技术协调办公室合作，出台“检测、减少电子病历欺诈问题的综合方案”。

2013年9月份，美国健康信息管理协会的报告指出，多达90%的医生在电子病历中使用复制粘贴功能。20%~78%的医生记录是复制的文本。

医疗服务机构需要制定并严格实施该项电子功能的使用规定。医疗机构要避免因文本编制不当而受到监控，应遵守美国健康信息管理协会复制功能工具箱规定的十大原则：

·慎重使用“复制转发”功能，审计员能敏锐察觉到复制的文档。

·从笔记中删除无关的信息。

·未明确确定原作者时，不要复制另一个医疗服务提供者的信息。

·为住院医生/同事/中层医疗服务提供者使用机构认证的证明。

·验证所有文档和规定。

·不要将签名复制到另一个记录中。

·不要复制没有参与治疗的医疗服务提供者的数据或信息。

·不要将病历中的全部实验室结果、放射学报告和其它信息复制到医生笔记中。数据复制必须与提供的医疗服务密切相关。

·不要再次输入以前的记录数据。

·永远记住一旦签名就应对内容负责。

原文标题：Don’t Copy-and-Paste Yourself Into Big Trouble

原文作者：William F. Bria