随着我国人口老龄化和疾病谱的变化，慢性病在医疗服务中所占比重不断攀升，正在严重危害着人类的生命健康，这使得个人健康管理正被越来越多的人接受和重视，相关指导部门已明确将慢性病防控信息化融入卫生信息化建设。如何使用先进的信息技术，以患者为中心，高效整合医疗服务资源，实现信息互联互通和资源共享，创新慢性病健康管理体系，提高慢性病监测与信息管理水平，已经成为中国当前慢性病管控的关键问题之一。

中国慢性病现状

慢性病严重危害到我们的健康，已成为事关全局的重大民生问题。据2012年发布的《中国慢性病防治工作规划(2012-2015年)》统计，我国目前确诊的慢性病患者已经超过2.6亿人，慢性病死亡占我国居民总死亡的构成已经上升至85%。以糖尿病为例，2013年发布的调查显示，中国18岁以上成年人中，有11.6%有糖尿病，总数达到1亿，而糖尿病在糖尿病前期中有达到50%。

中国糖尿病面临严峻的形势，现在可谓是管理的黄金窗口期，如果我们在这个黄金窗口期不加紧有所作为，也许10到15年以后，等到患者的糖尿病血糖水平整体提升，各种并发症层出不穷时，无疑会给国家和社会带来非常大的危害。

2013年10月14日，国家国务院发布了《关于促进健康服务业发展的若干意见》提出除了包括医疗服务之外，还有健康管理促进、健康保险等相关服务，要广泛动员社力量，发展健康产业，到2020年，基本建立覆盖全生命周期的健康服务业体系，健康服务业总规模达到8万亿元以上。

为此，在近日举办的糖尿病健康服务模式高峰论坛上，医疗领域技术专家齐聚一堂，与会者一起分享慢性病管理的医疗领域和行业洞察的丰富实践，以期为慢性病管理模式的创新转型提供服务价值。

如何改变慢性病“只治不防”状态

目前，我国的医疗服务体系更多的侧重于治疗，注重用医疗治疗的方案和手段控制个人生命指针。那么，是否存在一种服务体系可以关注个人的生活品质和生活习惯，以满足大家多样化的健康服务需求?从而改变医疗资源配置倾向于“只治不防”，重视医疗事业发展，而轻视人群健康的现状。

通常，人们需要一个更温暖、更个性化，以个人为中心的健康体系。这个过程中，一个很重要的环节就是如何运用信息化的手段在还没有察觉的时候识别出来，早发现早介入，不仅要关注已经确诊的人群，更应加强预防工作，关注高危人群。能够有非常针对性的措施，在正确的时间内对它进行干预。

实际上，健康管理有三部曲：健康管理是基础，健康评估是手段，健康干预是关键。世界卫生组织调查发现，生活方式影响健康的情况占五成。在这种背景下，通过健康管理，进行自我管理是很有价值的，可以唤起大家的健康意识，改变生活方式，改善人们的健康状况。

然而，如何实时掌握个人健康管理信息，有效地将慢性病防控起来这一理念尚面临两个方面的挑战。一方面，当患者自己还没有明显症状的时候，如何调动患者的配合和参与度。另一方面，真正做到预防，需要花费医生大量的时间和精力，医生如何有这么多的时间，如何有相应的机制激励医生，这两个问题一直是在过去很长时间困扰行业普遍性的问题。

PCMH：运用信息化手段建立健康管理体系

要解决“只治不防”这一难题，国际经验表明，要从管理环节做文章，用现代化的信息手段，从数据入手建立起一套标准化、规范化的管理体系。

近十年，美国在慢病管理方面成效显著，其中以患者为中心的家庭式医疗(PCMH)为典范。该医疗服务体系以单个个体患者为中心，全面收集每个患者的所有信息，运用大数据分析技术，基于循证医学方面的成果，对收集到的信息进行合理的评价。根据评估找到每一个患者的个性化的干预方式，然后为患者制订贴身的干预计划，以及这个计划整个执行和团队化的服务体系。

与此同时，整个北美在过去十年推行这个转型过程中建立了很好的激励机制，这样一个激励机制让整个服务体系中的三个重要相关方——患者、提供服务的人员(医生，护士)以及医疗费用的支付方都能够获益。如何让患者得到更好的控制和服务，如何让医生在防的过程中，让医生付出的劳动得到合理的回报。同时让医疗保险原来的保险基金更多的钱的效益发挥得更好，整体成本下降。这三个目标要统一一切，才可以形成持续化体系。

核心IT技术 构建一体化的管理平台

在北美经验中，如何建立起一个客观的可控体系，评价质量、管理整个质量，这一点在信息化的过程中起到至关重要的作用。

其中，一套管理模式中成功的重要因素之一就是运用信息化的手段，将医生头脑中的临床指南变成可操作的一系列标准动作和标准流程，让计算机辅助医生更规范化。另一个重要因素就是提供相应的激励机制，保障在于对医疗质量进行精准的考核，提供客观的指标，激励医疗机构之间为了更好的医疗服务，为了患者的利益相互竞争。

但真正把慢性管理工作和预防工作做到位，花的时间要远远超过现在治病的时间。利用有效的医疗资源是提高效率需从三个方面入手：

第一，系统自动筛查提醒;

第二，培养更多的辅助人员或者团队作业;

第三，调动患者的参与度，让患者对健康的进行自管理。

要利用现代化信息技术为出发点来解决这三个问题，从以书本形式存在的知识库变成计算机的作业流程之间要做到的决策流程。这就是循证医学如何通过信息化手段真正在实际中实现自动化和团队服务;通过海量的技术发现规律，对每一个患者做到更好的个性化，增加患者的参与度。

国内首个针对糖尿病健康管理的健康云创新中心

现在中国的医疗体系中间，社区是防治的第一个防线，我们很多治疗资源是在医院，怎么把两者有效的衔接起来，发挥各自的优势，为此，IBM与易联众联合宣布建立打造国内第一个针对糖尿病健康管理的健康云创新中心，加速智慧医疗在中国的有效落地。

健康云创新中心的建立对我国解决慢性病长期医护难题，全面提升基层医疗机构服务能力，实现医疗行业升级与医疗改革深化具有重要的示范意义，也预示着中国在打造先进的慢性病健康管理体系领域迈出的重要一步。

与传统基于项目的合作不同，易联众与IBM的此次合作面向未来医疗服务模式，双方将合力对研发、市场、渠道优势资源进行整合，共同投入，利用云计算技术，针对糖尿病医护特点，在健康云解决方案研发、健康云服务试点及市场推广、健康云第三方应用招募三方面展开深入合作，共同推动创新。

实现以患者为中心的健康管理新体系

通过此次合作，在慢性病管理方面，将通过应用信息技术实现以患者为中心的个体化健康管理、线上线下整合的连续性的健康服务、服务质量保障标准化体系三大方面的全面突破。

●患者为中心的糖尿病个体化健康管理：应用信息技术、物联网技术及移动互联网技术全方位整合患者信息，建立糖尿病患者个人健康档案;应用医学知识库、数据分析技术，基于患者个人健康信息制定个体化的健康照护计划，为患者提供个性化健康照护计划;应用工作流及规则引擎等技术，在执行个人的健康照护计划方面实现团队协同，以糖尿病患者为中心提供面向糖尿病患者的整合服务。

●线上线下整合的连续性的糖尿病健康服务：为糖尿病患者提供线上的自管理服务，同时整合医院及社区的线下服务资源，为糖尿病患者提供整合的服务通过信息系统的协同，使患者在医院、社区及线上的服务保持连续性。

●服务质量保障的标准化体系：借鉴国际糖尿病管理的质量标准，基于信息系统建立客观、科学的糖尿病管理临床质量管理的规范及服务流程的标准化规范。通过信息技术将循证医学的成果应用与服务流程及质量控制。

我们相信，此次以慢病患者医疗照护合作发展为起点，进行新兴健康医疗模式试点，运用云计算和大数据等主要信息技术，整合多方优势资源，对帮助提升诊断和治疗效率、提高医疗服务的质量、扩大健康服务受众人群、维持患者生活品质起到了巨大的推动作用。期待未来向更多的病种及人群拓展，让广大的患者能够充分享受到专业的、个性化的医护服务。