美国医疗保健支出增速放缓 未来走向不明

时评家们大都已经注意到这样一个现象：美国医疗保健支出的增长速度最近有所趋缓--医疗事业建设的费用曲线出现了弯曲。就此，值得关注的一个关键性问题是，这种放缓是否会持续下去。这个问题之所以重要，是因为它的发展会对未来的美国财政产生巨大影响。

如果这种减速是由宏观经济衰退造成的，那么经济恢复、失业人口减少之后，医疗保健支出的增长率仍有望恢复;但如果不是，那么这种现象或许可以为美国消费通胀造成的诸多问题提供一个喘息的机会。

医疗保健支出的月度数据显示，这种增速的减缓早在经济衰退前就已经开始，并且持续了整个五月份。在此需要说明的是，上述支出数据是根据美国国家经济分析局(BEA)的月度统计数字估算而来的，主要估算方法是将国民医疗保健支出账户(NHEA)官方公布的年度数据转换为月度增长值。由于NHEA只运行到2010年，所以2011和2012两年的月支出估算主要是根据BEA与NHEA之前的关联系数推算而来(详见本文在NEJM.org的完整文本附录部分)。

经济学家和决策者们通常会把医疗保健事业建设支出的增长与总体经济的发展进行比较，但是这种比较在宏观经济处于不景气和经济恢复阶段可能会给人一种错觉，即医疗保健建设支出相对于整体经济增长过快，出现“过剩”。

虽然医疗保健支出增长率的这种差别在经济衰退期会凸显出来，但是，对于这种变化的正确解读并不应该是医疗事业支出增速过快，而应该是GDP的增速过缓。而在经济复苏期，国民经济形势好转，就业率增加，失业人口减少，GDP加速增长的情况下，所谓的医疗保健支出增长“过剩”的部分又会有所减少。

为了消除这种循环效应的的误导性影响，我们把这种所谓的增长“过剩”定义为“潜在GDP增长”(即充分就业情况下的国民经济增长)与医疗保健支出增长之间的缺口。当然，众所周知，驱动宏观经济增长的因素主要是劳动力的增加与劳动生产率的提高。

上图中，实线反映的是2003年至2012年五月份的医疗保健支出增长率变化情况，条形图代表的是医疗保健支出的五大方面，即住院治疗、临床服务、处方药、其他个人保健花销以及非个人保健支出(主要包括政府医保计划的管理成本、私人医保的净成本以及公共卫生、非商业性医学研究和医疗设备方面的支出)。

2003年，医疗保健的“过剩”增长超过3%，2005年七月起降至1%以下，这种下降趋势一直持续到2009年六月，国民经济衰退尾声期。在衰退期过后，这种“过剩”增长曾一度反弹至1%以上，直到2011年五月才再次低于1%，并在下半年持续下降。如果我们能用1%作为医疗保健支出增长速度放缓的一个临界值的话，那么现有数据可以证明这种减速始于2005年七月。虽然在2006年曾经有几个月高于1%，但由于2006年是国家医保处方药计划开始实施的年份，而处方药方面的支出又是驱动医疗保健支出增长的一个主要因素，所以，刨除这项计划的影响，我们可以认为从2005年起增速减缓的情况就已经开始持续。

尽管五大方面的因素对卫生支出增速的变化都只起部分作用，但其中的某些因素作用相当不稳定，所以对支出总额的影响是较为明显的。比如，“非个人卫生支出”在2003年总卫生支出增加和2008、2009两年总卫生支出下降方面都产生了重要影响。而在2003年产生最主要影响的因素是私人医保的净成本这一项，因为这一年私人医保成本出现急剧增长，导致卫生支出总额激增。而在08、09两年，这项费用急速下降，加上医疗卫生设备的花销也在减少，所以整体卫生支出出现下降。

为了进一步进行分析，我们对个人卫生支出进行了专项研究。按照经济衰退期的演进过程，我们选取了四个阶段的数据绘制成面的柱状图。读图可发现，2003年一月至2005年六月，五个方面的支出增速均快于潜在GDP的增长，在此期间，医疗保健事业的“过剩”增长率平均值高达1.9%，不过2005年七月至2007年十一月，由于临床服务方面的开支增长非常缓慢，该增长率又回落至0.5%。在经济衰退期，增长率约为0.4%，而衰退期过后则回到了0.9%，并且现在呈现出增长加速的趋势。自2010年中期以来，临床服务这一项的支出增速持续减缓，这也成为了总支出增速放缓的原因之一。

我们的分析显示，医疗保健支出增速放缓比经济衰退的开始要早2.5年，因此这种放缓并不应单纯归因于宏观经济趋势。事实上，照比经济衰退后，衰退前的的“过剩”支出要更多。衰退期过后的回升也并未改变我们的结论，因为最近10个月间，过剩增长率又降至1%以下。综上所述，医疗保健事业支出增速减缓的趋势早在2005年中期就已出现，在经济衰退期仍然继续，至今仍然在持续。

分析人士也已经开始探讨这种减速出现的原因，但是要择除日益增长的失业率与无医保人数增加等周期性因素的影响，以及医生服务形式改变、新型医护模式、医疗服务付费模式的改革等结构性因素的影响，我们还需要进行更多的调查和研究。按照上面所给出的数据，人们或许会认为恶化的经济形势与医疗保健支出增速的减缓并无关系。我们并不认定这一极端的看法，而是把重心更多地放在结构性因素方面。

自2005年减速趋势开始出现以来，临床服务方面的支出增加益发缓慢。为探索这一减速出现的原因，我们分析了在经济衰退开始前，医生诊疗费支付率相对于整体价格之间的关系。经济衰退期过后，付费率仍然保持低水平，而且临床服务使用情况增长也趋缓。尽管许多观察者都认为，一旦经济出现强势恢复，临床服务的使用率会迅速反弹，但就我们分析，新型支付方式对于高端医疗服务使用率的负面影响也在不断扩大。当然，到2014年，平价医疗法案(ACA)实施时，数百万无医保民众也将被纳入医保范围，那时，使用率必将增加。

卫生支出这种低增长率会持续吗?还是会像管理式医疗时期结束后那样，再次加速增长?按照我们的分析，在未来几年内，支出的增长速度会出现些许加快，但是基本会维持在1%以下。上个世纪90年代末期的那种急速增加不太可能再次出现。

那么，如果这种低增长率继续维持的话，增长水平是否已经足够低了呢?

由于医疗保健事业的费用大部分是由公共资金支持的，上面这个问题的答案就要看我们公民纳税的意愿以及我们希望公共资金在医疗以外的领域如何分配了。当然，还有另外一个重要的出发点，那就是，我们要清楚地认识的美国人认为的可以接受的医疗服务使用机会和医疗服务质量是怎样一种水平。