取消以药补医还需“齐步走”

记者兵分多路，对破除以药补医改革试点进行的探访，从记者探访的改革试点看，实行药品零差率被作为改革的突破口。但零差率只是破除以药补医的起点，只是简单地将药品销售差率归零，而不进行一系列制度设计，不能自动生成公立医疗机构良性运行机制。

比如，有的地区在改革之初，认为财政补得起，只需按照加成率测算出一个补偿金额即可。但在实际运作中才发现，医疗机构运行机制未变，医生依然沿用以药补医机制下的行为模式，再加上医保的补偿作用没有到位，所以财政补偿的压力很大，以至于难以持续发展。

有的地区则反映，在机制重建中，只有卫生部门是“急先锋”，虽然初战成效显著，让人鼓舞，但是如果只能自己闪转腾挪，单枪匹马，没有其他部门积极配合，难以将改革大幅度推进。

破除以药补医机制的一个关键点，就是理顺价格，使医护劳动获得合理补偿，以利于医疗机构运行机制的重建。然而，这正是许多地区面临的难点。价格调整涉及诸多复杂因素，社会比较敏感，因此一些地区即使将定价权限从省级下放，都因难以找到“合适时机”而搁浅。有的地方还对调价幅度作了硬性规定，即使有所调整，怎奈医疗服务价格长期严重背离价值规律，小幅调整于事无补。浙江在这方面的探索值得借鉴。据介绍，该省将定价权限下放给试点县，鼓励按照终结以药补医的实际缺口调整价格，争取补偿一步到位。由于调价后增加的费用主要由医保基金支付，因此没有增加群众负担。这样的思路或许能够给其他试点地区以启发。

采访中，记者还发现如何调动医院和医务人员的积极性，应该成为改革的重要方面。比如，有的地区是以监管为思路，并采取了一些超常规的举措，集中力量，高密度监管试点医院完成控费、控比指标。但按照这种做法，一旦改革在各个医院全面推开，有限的行政资源能否顾得过来?没有医院的积极性和主动性，改革是很难推进的。一些改革者提出，医保应该通过支付方式的改革，使医院产生加强管理、降低成本、提高效率的内生动力。这虽然不像降低药价那样可迅速成为看得见的实惠，但却是推进改革和实现多方共赢的实招。

而医务人员积极性的调动，则更为复杂。医生的评价体系还远未完善，目前考核的指标也相对简单。因此在有的地区，已经有改革者反映，要当心平均主义和大锅饭的苗头。

在破除以药补医机制的第一轮记者扫描中，改革者提供的思路和思考，向我们证实了破除以药补医机制是一项复杂的系统工程，构建新机制应该是改革的目标。如果不打破原有的利益格局，就无法建立科学规范的公立医院管理体制、补偿机制、运行机制和监管机制。

在这一轮探访中，记者感触最深的是改革试点“医者先行”的决心、直面困难的勇气以及在实践中的智慧，他们艰难的探索，为后来者提供了宝贵的经验和教训。随着改革向深水区推进，困难会越来越多，但改革者的不懈努力，一定会让改革越来越接近理想。