医保付费改革变形记(2)

按病种付费成了按病种限费

按病种付费实际上是按服务人次付费的一个亚变种。大家知道，住院病人的疾病种类千差万别。如果不分病种，对所有住院病人所接受的医疗服务按照一个标准价来支付费用，当然是不大合理的。最好按照疾病种类分组，在每一个组别中设定标准价，然后进行付费。这就是按病种付费的基本原理。当然，如果病人所得疾病是单一的，按病种付费就比较容易运作，这就是“单病种付费”。但很多病人的病情较为复杂，有并发症，因此就出现了按疾病诊断组(diagnosis-related groups, DRGs)付费的方法，简称DRG付费(DRG payment)。

按病种付费在我国说起来比较流行。很多人干脆把医保付费改革直接等同于按病种付费。很多地方正在探索的是单病种付费，不考虑并发症的因素。单病种付费无非是简化版的DRG，在医保付费改革之初率先实施，并无不妥。

然而，各地普遍存在的一个问题是将按病种付费变成了按病种限价或按病种限费。最为粗糙的按病种限价，就选定的病种规定出最高限价，而具体的支付还是按照“实际费用”来进行。稍微精细一点的做法是，首先确定一个最高限价，之后再规定凡在最高限价80%(或随便一个百分比)以下者按“实际费用”支付，而在80%与100%之间则按照最高限价支付。实际上，这两种通行的限价措施并没有创造出结余归己的激励机制;更为严重的是，医保机构为了搞清楚医疗机构的“实际费用”，必须要耗费大量人力物力去核查大量住院病例的费用。

更加精细一点儿的做法是，首先按病种(或病组)设定支付标准，然后在结算过程中审核“实际费用”。超支自然由医疗机构自理，或者通过讨价还价，医保机构予以一定比例的补偿。但结余并不完全归医疗机构所有，而只是其中的一个百分比归医疗机构自行支配，美其名曰“奖励”;而剩下的结余，在某些地方医保机构不予支付，有些地方则允许医疗机构结转来年使用。一般来说，“奖励”的百分比大约在结余的20%～40%之间。

无论百分比是多少，医疗机构都必须要整天核查“实际费用”，绝大部分人力、物力和精力都放在如何剔除“不合理费用”，否则各类规定的百分比就找不到分母。其实，倘若医保机构能剔除“不合理费用”，那何必要搞医保付费改革呢?按项目付费不挺好吗?于是我们发现，从新医保付费模式的瓶子里，倒出来的还是旧酒。

总额预付制变成了总额控费制

总额预付制其实就是费用包干制。一般的做法是，根据历史数据，医保机构确定一个年度支付额，让医疗机构自主决定对参保者的医疗服务路线。年度总额支付额一年一定，均需要经过医保机构与医疗机构的谈判。这种付费方式比较简单易行，控制费用的效果也一目了然，因此得到广泛的青睐。相当一些国家，例如加拿大的全民医疗保险制度，就是以总额预付制作为医保付费制度的主干。

然而，在我国，很多地方号称实施了总额预付制，实际也还是总控帽子下的按项目付费(fee-for-service with a global cap)。

有些地方规定，如果医疗机构的实际费用在总额费用控制标准之下，结余部分不能全部归医疗机构支配，而是要由医疗机构与医保机构进行分成(三七开或四六开);另一些地方则规定，如果医疗机构的实际费用在总额费用控制标准之上，超支部分也不是全部由医疗机构自理，而是要由医疗机构与医保机构进行分担(三七开或四六开)。无论怎么弄，医保机构都必须要对医疗机构的实际费用进行核查，而实际费用则是以按项目付费的方式加以计算的。

综上所述，尽管全国各地采用了不少新医保付费方法，但很多改革的实践实在缺乏专业性。尽管新的医保付费方式正在使用，但与国际同行的做法相比，这些做法只能说是变异的，其效果自然也大打折扣，不仅参保者体会不出医保改革的好处，即便是医保机构的工作人员也感到费力不讨好。

新医保付费方式的共同特点是就所有参保者的医疗服务，制定各种各样的集团性支付方式，俗称“打包付费”。其核心运行原则就八个字：超支自理、结余归己。只要把这八个字落实，就能建立一种新的激励机制，令医疗机构自发地产生控制医药费用上涨的动力。可惜，在各地具体的游戏规则中普遍含有“超支不完全自理、结余不完全归己”的条款。

尽管医保付费在全国很多地方有了各种新的名目，但实际上按项目付费依然发挥着主导作用，改革效果自然不明显。这些变异版新付费机制，在原有的按项目付费制度中加上了各种各样控制费用的天花板，也就是各种各样的帽子，最终医保支付依然用按项目付费的老方式来结算，医保机构也始终忙于核查实际费用。医保机构对医药服务的团购行为也出现了行政化趋势，即依靠形形色色的行政性费用检查来推进新医保付费机制，而对服务购买的合同管理极为薄弱。

作者为北京大学政府管理学院教授