医保付费改革变形记(1)

医保付费改革是决定着我国新医改是否成功的关键因素之一。这一点在两年前还停留在专家呼吁的阶段，但今天已经成为很多人的共识。自2011年初以来，主管城镇基本医疗保险的人力资源与社会保障部和主管新农合的卫生部，都将医保付费改革视为促进新医改的重要抓手。目前在全国各地，无论是在城镇还是在农村，医保付费改革也貌似如火如荼。

但是，可惜的是，在全国各地，医保付费改革基本上路的情形非常罕见。之所以出现这样的情形，一是医保机构本身在制度设计的细节上出现了很多问题，使新机制出现了变异，最终导致旧机制的回归，医疗机构仍然是缺乏控制医药费用上涨的内在激励。二是其他方面的制度架构阻碍了医保付费改革的正常前行，我们一般俗称“政策不配套”。

按人头付费成为按人头限费

按人头付费是一种适合于普通门诊服务的打包付费机制。在很多国家，无论其医疗保障体系的主干是全民免费医疗还是全民医疗保险，按人头付费都在初级卫生保健(其中最重要的是门诊统筹)中得到广泛的采纳。参保者自主选择门诊统筹的定点服务提供者，主要是选择家庭医生，付费者根据医疗服务提供者所吸引的参保者人头，乘以事先确定的人头费标准，向家庭医生付费。同时，付费者对于参保者的自付标准也加以明确规定。

家庭医生们从医保付费者那里收到的人头费是一个定数，而且这笔费用远超出患者支付给医生的自付金额。如果家庭医生不注重参保者的健康管理、不提供性价比高的诊疗服务、不改善自己的服务以吸引更多的参保者来定点，他们的收入必然会大幅度缩水。

按人头付费建立了一个全新的激励机制，致使家庭医生们不仅自觉自愿地积极消除过度医疗的行为，而且也会把“预防第一”落实在实处。中国传统文化中“治未病”的思想精华，以及现代社会中健康管理的产业，只有在这样的新机制中方能落地生根，方兴未艾。

但是，在我国的很多地方，按人头付费搞成了按人头限费，即医保机构规定每一位参保者的年度最高支付限额，很多地方将这笔款项预支给定点医疗机构，然后按月或按季度进行结算。这样的游戏规则实际上是按项目付费的翻版，也就是按项目付费+人头支付限额。太阳底下没有新鲜事，这种变形的按人头付费在外国也出现过。在英文中，凡是这种加上限额的做法，都被称为加了帽子，按人头限费就被称为加了按人头帽子的按项目付费(fee-for-service with a capitated cap)。

很显然，对医疗机构来说，按人头限费的激励机制与按人头付费有天壤之别。根据按人头限费的游戏规则，医保机构必须在月度或季度结算时仔细核查实际费用，对于超过最高支付限额的医疗费用不予支付。对医疗机构来说，则完全丧失了控制成本的内在动力，尽量多看病、多检查、多开药甚至开贵药，才能使自己的收入有所增长。在这种变形的按人头付费制度下，控制医药费用上涨的目标无法实现，医保机构在经费与人力不足的情况还增加了巨量的额外工作。

事实上，无论是人力资源与社会保障部还是卫生部，都大力在城乡基本医疗保障体系中推进门诊统筹，但是基层医保机构和医保工作者大都担心一旦门诊统筹大面积铺开，必将极大地增加工作量，因此对这项被两个部门确定为重点的工作竟然缺乏积极性。这种担心产生的根源就在于把按人头付费搞成了按人头限费。如果实施真正的按人头付费，医保机构根本没必要整天核查实际费用。

按服务人次付费与按服务人次限费

按服务人次付费是一种常用于住院服务的医保付费方法。其基本原理也很简单，就是医保机构预先确定住院服务的平均标准价，然后按照住院病人数乘以平均标准价这个公式，向医疗机构支付费用。

按服务人次付费在操作上比较简单，费用控制的效果十分显著，因此在全国各地得到广泛使用。但是，在绝大多数地方，按服务人次付费变成了按服务人次限费(fee-for-service with a case-based cap)，又是一个加了帽子的改革。

常见的具体游戏规则有如下两种：一种是医保机构规定，如果住院病例的实际费用超过标准价，那么医保机构自然按照标准价来支付费用;但如果低于标准价，就按照实际费用来支付。如此一来，超支部分，医疗机构固然要自理了，但是结余却不能归医疗机构所有，打包付费的机制荡然无存了。第二种是医保机构无论如何都按照标准价来支付，但对一定时期内平均住院费用超过标准价的医疗机构予以惩罚，甚至取消其医保定点资格。

在如此游戏规则下，定点医疗机构不仅没有控制成本的积极性，反而滋生出推诿重病患者的新弊端。而医保机构为了搞清楚医疗机构的“实际费用”到底是多少，于是季季检查、月月检查，耗费了大量的人力和物力。很多医保机构不堪重负，自然会对医保付费改革本身滋生不少怨言。也有不少医保机构为了凸显政绩，在改革之初常常会在各种场合标榜自己的各种检查多么认真、多么努力，美其名曰“精细化管理”。殊不知，时间一长，这种认真、努力和“精细化管理”能否持续，必将成为新的问题。