北京市社区卫生改革“三变” 筑起就医“金字塔”

2010年基层社区医疗机构诊疗量达6000万人次，是三级医院本地居民门诊量的2.4倍

到基层就诊患者比重从2006年的5%提高到目前的42%，数量是2006年的10倍

早晨7点30分，北京德胜社区卫生服务中心三楼已经坐满了候诊的患者。“您排第15号，请坐在外边等吧。”分诊护士曹丽的话，让家住德胜门小市口胡同的李庆有点意外。李庆感叹道：“以前社区医院空荡荡的，现在怎么看病都排队了？”

自2006年以来，北京市通过改革社区卫生体制，实行收支两条线管理，药品零差率销售，建设全科医生队伍，提高了社区卫生服务能力，有效减轻了大医院的门诊压力。

据统计，2010年北京市基层诊疗量达到6000万人次，是三级医院本地居民门诊量的2.4倍，是2006年基层社区服务人数的10倍。到基层就诊患者比重从2006年的5%提高到目前的42%。昔日“大医院人满为患、小社区门可罗雀”的“倒金字塔”正在向“金字塔”结构转变。

北京市副市长丁向阳指出，国内外的经验表明，医疗服务需求是个“金字塔”型，80%以上的小病、慢病都能够在基层社区医疗机构解决。因此，强化基层社区医疗服务能力，把医疗服务重心由大医院向基层社区转移，建立公立医院与基层医疗卫生机构的分工协作机制，是缓解“看病贵、看病难”的有效途径。

服务模式之变

家庭医生：上门提供“点对点”健康服务

那坤是方庄社区卫生服务中心的全科医生。过去，他虽然对很多社区居民都熟悉，但具体到哪个人有什么病，他就不太清楚了。自从67岁的陈爱莉和他签订了“家庭医生服务协议”后，他对老人就变成了“点对点”管理，定期上门随访，跟踪病情变化，提供健康评估，实行精细化管理。陈爱莉说：“我身上哪个零件有毛病，那坤医生了如指掌，比我自己都清楚。”

在北京东城区，每名家庭医生都配备了“全科笔记本电脑”，为居民建立了家庭健康档案、个人生活方式档案和电子病历，实现了对社区居民健康指导、诊疗、康复等全过程服务。社区卫生服务工作量以每年20%的速度递增，家庭医生上门服务的比例由改革前的不足4%提高到了20%以上，四种慢病的管理率由改革前的不足30%提高到了现在的80%以上。

每个社区家庭医生团队，都由全科医生、社区护士、预防保健人员3人组成。在服务方式上，家庭医生团队改变了过去“坐等病人”的做法，通过签订健康管理协议，实现了契约式健康管理，建立了相对稳定的自愿服务关系，为居民提供主动、连续的健康服务，家庭医生团队和社区居民“亦医亦友”。据悉，到2012年底，每一个在北京生活的家庭，都可自愿选择、签约并免费拥有一支24小时待命的社区家庭医生团队。

北京市卫生局局长方来英表示，家庭医生式服务坚持自愿签约、自由选择、规范服务的原则，按照1∶600的比例，由服务团队与服务家庭签订服务协议，签约的对象重点是老年人、妇女、儿童和慢性病患者。目前，北京市三个试点区县中，已有近40万居民签约拥有了24小时服务的家庭医生。

医学模式之变

家庭保健员：引导家庭建立健康生活方式

“吃水饺，先吃8个，两小时后再吃4个，总量不超过12个。坚持少量多餐，每天吃6顿饭。”西城区的李学兰年近七旬，说起糖尿病人的饮食来滔滔不绝。过去，她爱吃大油大肉，口味也重。如今，每次做饭，她都少不了两样工具，那就是市政府免费发放的小盐勺和小油杯。

2008年初，经过严格的培训和考核，李学兰成为北京首批1万名家庭保健员中的一员，逐步掌握了糖尿病患者的饮食运动规律。吃一个馒头，走多少路，才能达到能量平衡，她都算得清清楚楚。李学兰说，现在是一家人的健康都被她严“管”起来，血糖、血压、血脂、体重等指标全部正常。

“家庭保健员计划”是指从家庭中推选出1名成员，经过自学或培训，掌握实用的慢性病防治知识与技能，包括冠心病、高血压、糖尿病、脑卒中等。然后对家人进行健康教育和指导，引导整个家庭逐步建立起健康的生活方式。为慢病家庭免费培养家庭保健员，相当于为慢病患者配备了一位24小时陪伴在身边的“医生”。

据统计，北京市已为慢性病家庭免费培养10万名家庭保健员。到2015年底，全市慢性病家庭保健员将达到20万名，以协助专业人员在家庭和社区承担起慢病防治职责，在社区初步形成慢病综合管理模式。

在西城区展览路社区卫生服务中心，摆放有许多健康监测设备，如心血管检测仪、骨密度、血糖检测仪、中医五脏相音辨识检测系统等。中心主任常淑玲告诉记者，居民健康检测系统的建立，提升了社区慢病管理的能力，培养了居民健康自我管理的意识，可以让居民“不得病、少得病、晚得病”。

北京市副市长丁向阳认为，随着疾病谱的变化，心脑血管病、老年病、传染病等五大病种成为影响健康的主要因素。因此，必须把“预防为主”作为人人享有基本医疗卫生服务的首选策略，将卫生工作重心由重后端治疗向重前端预防转移。

诊疗模式之变

双向转诊：医院与社区从竞争到合作

最近，家住北京海运仓社区的刘锡福老人感到头晕、手麻，老人的儿子给社区卫生站医生马佳打电话。根据病人既往病史，考虑病情较重，马佳立即和对口支援的东直门中医院联系，病人通过双向转诊绿色通道，立即转到东直门医院，通过检查，明确为“腔隙性脑梗塞”。由于诊治及时，病人未发生后遗症，老人的生活质量也未受影响。

刘锡福老人感慨地说，如果不是社区和医院之间建立了“绿色通道”，他的命都没了。

马佳医生说，社区和医院优势不同，建立“绿色通道”后，双方从竞争变成协作，形成一个有机整体，老百姓看病就医畅通无阻，省时省力。社区医生遇到诊断不清和处理不了的疾病，可以随时请教和预约专家。而病人到了医院，有专门的护士全程陪同，不需要挂号和等候。如果做了检查，病人也不需要专程去取，医院会及时将结果传回社区。

到今年底，北京市将完成覆盖全市社区卫生服务管理中心、社区卫生服务中心、社区卫生服务站的互联互通的网络，实现大医院与社区卫生服务机构的有机对接、大专家与社区医生的有机对接。

“在我们开展的预约转诊中，共有28家大医院与200多家社区卫生服务机构建立了转诊关系，仅宣武医院一家去年就接受了近1200人次的社区转诊患者，转诊率高达99.79%。”北京市卫生局医政处副处长陈静说。

为了加快社区卫生服务人才队伍建设，北京市推出“四个一批”工程，即“进来一批、出来一批、回来一批、下来一批”。“进来一批”是指采取签订合同、解决户口的方式，面向全国医疗卫生机构和普通高等医学院校，引进适合北京社区卫生服务工作需要的本科以上毕业生及中级以上、年龄45岁以下卫生专业技术人员。“出来一批”是指面向农村地区开展订单定向医学生免费培养工作等。“回来一批”是指探索社区卫生服务机构人员延迟退休政策。“下来一批”是指二、三级医院卫生技术人员在晋升中级职称前，到社区卫生服务机构进行对口支援，每人每年不少于30天；临床科室中级职称以上医务人员，每年必须到社区卫生服务机构提供累计不少于15天的服务。