廖新波：医改不需要情绪 政府责任要到位

一直以来，医改得不到解题，并且一直纠结在服务价格上。人们总是认为看病难与看病贵是价格在作祟，因而在“调整服务价格，取消药品加成和降低检查价格以及加大政府投入”上做文章。这种策略看似很美好，但事实上，医改5年了，做到什么了呢?习总书记有句硬话：“衡量干部的好与差就看他能不能办实事”，换言之，衡量医改的成功与否，要看我们的政府做到了什么。

今年，也许我们的焦点集中在服务价格调整上。从表面上看，服务价格是一次或一种服务的价格，而实际上，它包含了所有卫生经济学、行政伦理学和医学伦理学等多门学科的内容。比如说，国家卫计委正在制定《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)》，希望能够借此优化医疗卫生资源配置，指导各地制定和实施区域卫生规划。对公立医院既要合理把控总体规模，因而需要确定每千人口公立医院床位数，并将此作为约束性指标;又要控制公立医院单体规模，纠正盲目扩张的趋向。这项工作由谁做呢?显然，市场是不会做也不能做!

又譬如，国务院《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》提到：“建立适应医疗行业特点的人事薪酬制度。……严禁向医务人员下达创收指标，严禁将医务人员奖金、工资等收入与药品、医学检查等业务收入挂钩。”那么，医护人员的薪酬水平又如何制定呢?显然，现在医院那种“无依无靠”的自我经营的做法是行不通的，要靠政府来“调节”。

再譬如，《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》还提出：“……降低药品和高值医用耗材价格，降低大型医用设备检查、治疗价格，已贷款或集资购买的大型设备原则上由政府回购，回购有困难的限期降低价格。价格调整政策要与医保支付政策相衔接。公立医院综合改革试点地区要制订价格调整的具体方案，明确时间表并组织实施。”这些由谁来化债，由谁来完成呢?依然是政府!

再回答个问题：我们提高的医疗服务价格能弥补原药品加成的收入吗?什么样的价格调整机制对公立医院来说是正确的?调整之后，医保怎么办?医务人员的劳务价值是否就真正实现了?这些无疑不是民众和医护人员所关注的焦点。国家卫计委体改司司长梁万年也提出：“评价院长的最核心指标是看他对政府意志的实现程度，要看医院公益性的实现程度。对于评价医生来说，一定要摈弃拿技术性工作来单独评价医生的标准。”那么政府的意志是什么呢?

人们很直观地认为取消药品15%的加成，患者的费用就下降了。难道这就是政府的意志?假如我们的公立医院依然在市场上奔跑，所有的服务价格都是一种计划性定价，那么医院何以为继?须知，医院很多管理支出都没有成本核算的，如质控、感控、护理、信息化、药事管理和人才培养、房屋修缮、供气供暖供水、公共事件等等都由药品加成、大型检查和过度医疗的收入来支撑的。如果取消药品加成，调高服务收费，但政府补偿不到位，那么以上这些支出项目何以开支?从患者身上抠?这显然不是政府的意志。

就中国现状而言，大部分民众觉得医疗费用确实不低。倘若没有医保，至少70%的人会因病致贫!但以现在的医保水平，到底有多少家庭因病致贫呢?我们当前的费用结构一定是有问题的。现在医院之所以活得下来，不是靠人，而是靠机器和创造医疗服务。我们可以做这样的思考：40年医龄的和5年医龄的，他们所创造的医院收入差异有多大?

目前，所有试点单位的服务价格调整不足以弥补取消15%药品加成的损失。简单地取消15%药品加成，这只是看到问题的皮毛，并未看到问题的实质以及医院实际的运转需要。我们的医院远远没有达到人工成本支出占60%(我希望的比率)，更低于香港医院人工成本支出占80%的比例。

这里有美国的两组数据：2009年美国医疗支出占GDP17.6%，人均$8160，预计2018达20%，人均$13100;2006年医卫从业人员1370万人，2016年将达1900万人，也就是9个职位中有1人在医疗领域。对比一下我们的实际情况，惊呆!

我不能估计我们的医改结果如何，但如果我们依然“蒙”在鼓里，不正视政府的责任，医疗的市场价格远远不是现在的水平。我们现在是理想很丰满：在政府不投入的情况下，费用要下降，服务要宾馆化和人性化。如果按照其他国家和地区的支出结构，这一理想有两种结果：若保持现在的服务水平，费用将大幅度增长;若保持现在的费用水平，服务将大幅度减少。目前，医院的利润是在医生护士低成本的基础上，通过机器和药品高进价、高加成获得的。假如医生的真正价值合理了，不再通过总收入减总支出体现奖金，那么这时的医院一定难以为继!说白了，医院要发展，但没有医生的过度“开单”，医院靠什么能活?这时，医院是不是需要政府来维持呢?

医改需要智慧，不需要情绪!不管哪一种体制，政府责任要到位。