郑山海：规则反成“过度医疗”无形枷锁

在很多医生眼中，“看病难、看病贵”并非是目前医疗领域的最大问题，恰恰是过度医疗，反映了目前医疗问题的症结所在。

“看病贵和过度医疗是两个概念。看病贵可能还体现了医生的劳动价值，而过度医疗则完全是病人多负担的成本。”9月4日，北京市煤炭总医院郑山海医生表示。

表面上看，医生开出大处方、进行多余检查等行为与其个人利益直接挂钩，但背后的制度藩篱却远不止这么简单。

现有的医疗卫生体制使医生能在其中“游刃有余”地进行过度医疗，“大诊断”、“大医疗”已经不是个别医生的不良行为，而是普遍现象。

更糟糕的是，现在看来这种制度上的漏洞和缺失完全无法避免。

规则反成无形枷锁

提到过度医疗，很多人都认为医生在其中获得了不菲的利益。

一位知情人士向记者透露：“以北京为例，一般三级医院的医生，比较厉害的每月开药回扣在五六万元左右。我在交流中了解到，有一家三甲医院，某医生开药回扣为每月10万。”

现实的确如此，每个医院都会有一些“有本事”的医生，而且他们可以做到“行为完全在规则范围之内”。

但有的时候，医生的选择也并非出于自愿。郑山海介绍：“现在医院都会要求有医药比例，也就是药品占总的医疗金额之比。北京的三级医院虽然没有硬性规定，但一般要求医药比在50%以下，即药品价格不超过总金额的一半。”

这条无形的枷锁迫使医生改变行医规则。例如普通感冒，如果开10块钱的药就能治好，但在这个病人身上，药价就占到了总医疗金额的100%。为了达到“50%以下”这条红线，很多医生不得不多开出30块钱的检查费，使药费比例降为25%。

由于医保对支付总额并没太多限制，只是卡着药费的比例，所以很多医生都会用“凑数”的方式来满足要求。

一个“笑中带泪”的例子是：一些医院的重症监护室(ICU)要求病人每天都要抽血做化验，一个星期的抽血量相当于献了一次血，本来就身患重病的病人甚至因此得了贫血症。而这种化验并不是必需的，医院只是为了达到所谓的医药比。

对于医生的大处方，医保部门也有控制支付的手段。一个常用做法是限制药品的用途，规定某类药只能用于治疗某种疾病，并直接嵌入到医院的软件平台中去。例如治疗一个感冒病人，医生无法在软件系统中开出心脑血管用药。

但这一约束同样能够被轻松化解。上述知情人士表示：“我曾见过一个病例，上面罗列了10种疾病。我们一眼就能看出来，这是为了多开药。”

普通感冒患者的症状为“上呼吸道感染”，但如果多列上“支气管炎”，医生就能多开出很多种药。有的病人表现症状为“心肌缺血”，医生只要诊断为“冠心病”，开药选择面就会大很多。

遗憾的是，医院的学术委员会和医保部门无法对医生的诊断细节进行考察，也就无法规避这种不规范的诊断行为。

“甚至现在被提倡的‘按病种付费’也没法根治这一现象。”上述人士认为，“每个病种的费用确定好之后，对病种的决定权还是在医生手上。负责支付的医保部门不懂、不敢，也不愿抠这些细节，最终还是成为形式主义。”

不懂和不敢，是指医保部门对医生诊断方案的鉴别能力有限，毕竟医生对疾病更有发言权;不愿，则是医保部门本身也存在部门利益。“大量药品能够进入医保支付，和企业背后的活动密不可分。卡得太死，对医保部门自己也不好。”

绩效导向：医院“嫌贫爱富”

除了医生的“私利”之外，医院的“公利”也同样导致过度医疗的泛滥。

上述人士介绍说：“我所在的医院，每个科室主任都有业绩的要求。当然在年终述职时，病床使用率、就诊人数等还是主要的考核指标。但医院会要求各科室业绩每年都有增长，否则第二年科室主任的位置就难保了。”

院长们的业绩压力来源于医院的开支。我国的公立医院虽然属于国家补贴的对象，但实际补贴金额却少得可怜。郑山海表示：“我们医院拿到的政府补贴大概只占到医生工资的10%，而且数额上已经多年没有变动过。”

剩余的90%工资从哪里来?当然要从医院盈利中来。因此，“绩效”成为摆在医院院长面前最头疼的一件事。

郑山海介绍：“现在各医院都在缩减儿科的规模，因为不挣钱。一般小孩生病，父母肯定希望去大的专科医院，而不是普通医院。在北京，儿科诊疗需求大量集中在北京儿童医院，一般医院很少。”

在众多医生眼中，医院更像一个企业，围绕绩效做足文章，尽管医院的绩效从来不摆在台面上谈。据记者多方了解，北京天坛、宣武等三甲医院，每年的药品销售额在10亿元以上，三乙医院保守估计也超过2亿。

绩效导向的另一个结果是医院“嫌贫爱富”，更愿意接收自费病人。2012年末，北京协和医院等传出拒收医保病人的消息，随后北京市卫生局就对此澄清。不过多位被访医生表示，医保额度用完后，的确会有拒收病人的现象发生。

“北京的医保基金相对较多，因为来自外省的自费病人多，各医院其实都很有钱。”上述人士表示，“但每到年底，的确会有医保额度支付已满的情况。这时持医保的病人就无法享受报销，医院不愿垫付的话，可能就会拒收。”

北京的医保报销比例为90%，即满足条件的患者只需支付10%。但如果医保无法报销，病人付了10%之后，剩下的90%就要由医院承担。

对此，郑山海表示：“事实上超过报销额度后医保仍然会支付，只不过医院需要承担10%，医保支付80%。这时候就看各医院的实力了，大医院还是愿意接病人的。”

只要有足够的病人，即使自掏10%的腰包，医院还是能够通过“向医保要效益”的方式获利，更何况还有一部分自费病人。在绩效这根指挥棒下，医院多开药、多做检查成为必然的选择。

民营医院在经营压力方面表现更为明显。有的民营医院明确要求医生“必须在每个病人身上赚出1000块钱来”，同时许诺医生高额的提成。因此部分民营医院的诊疗和药品费用要远高于公立医院。

整治与掣肘：无效的制度设计

要想杜绝过度医疗的现象，制度设计上并非没有可能。

郑山海表示：“以过度检查为例，国外对大型医疗设备会考核其检出阳性率，即通过检查，是否查出疾病。如果阳性率过低，说明医生的诊断水平有问题。”

国内有一些省份早在2006年就对阳性率有过明确要求，但在执行方面显然力度不够。阳性率也没有成为考核医生的必要指标。

同样，导管、钢板等高值耗材的使用也有着相应规范。各医院规定这类高值耗材必须通过招标后，由设备科统一采购。但在实际治疗中，医生往往更愿意从经销商手中直接拿货，跳过医院设备科这一环节。

“高值耗材利润很高，进医院设备科需要打点一番，医生使用也会有回扣。有的医生不愿意看到设备科‘雁过拔毛’，因此直接找经销商拿货。”上述人士表示。

更重要的是，高值耗材的使用往往没有规律，设备科如果采购过多而一时用不掉，在账面上会对医院业绩造成影响，所以很多医院对医生私下采购的行为也不加以限制。这一做法带来医疗风险，不过为了追求业绩，医院甚至愿意在出现医疗纠纷时花钱息事宁人。

另外，在对医生和科室的考核上，学术委员会疏于对诊断细节、用药规范等方面的要求，也是制度执行的漏洞之一。在一些发达国家，一旦发现医生有不规范诊断的行为，轻则解除劳动合同，重则撤销其行医资格。国内的惩戒力度显然不足。

医保部门同样是规范诊断行为的一面屏障，拒绝为错误的诊断买单，亦能带动整个行业风气。可惜的是，这些门槛没有一道起到应有的效果。

上述人士认为：“现在的情况是，过度医疗没有给医院、医生、药厂带来任何坏处，反而都是好处。对医院和医生的考核制度上，过度强调对漏诊的处罚，却不抓大检查、大诊断，这种政策倾向使得过度医疗之风有增无减。”

中国人情社会的观念同样影响严格制度的落实。目前医保支付系统有一定的监测功能，某类药品处方数异常时，医保部门会拒绝为其支付。“但这种时候只要医院院长去打个招呼，一般就能通过。”各医院的学术委员会在评价医生时，同样也面临类似的问题，无法做到完全客观。

整治过度医疗是一个庞大的系统性工作。有学者建议，可以从公开医院用药和经营数据入手，通过行业和公众的监督来实现逐步完善。“不过现在看来，这样的数据库即使在行业内都无法实现小范围的公开。”郑山海遗憾地表示。